护理安全相关制度【参考】.doc

目 录 HL—045 患者身份识别制度 1 HL—046 住院患者腕带使用与管理制度 1 YL—006 医嘱制度与执行流程 2 YL—007 口头医嘱制度与执行流程 3 YL—008 模糊不清有疑问医嘱的澄清流程 3 HL—019 查对制度 4 HL—106 危重患者转交接制度 9 YL—039 临床“危急值”报告制度及流程 9 HL—047 安全用药制度 13 HL—048 病区药品管理制度 15 YS—033 病区备用药品管理办法 18 YS—016 麻醉药品、精神药品管理规定 20 YS—017 放射药品管理制度 22 YS—018 医疗用毒性药品管理制度 22 YS—020 高危药品临床使用管理办法 23 YS—021 细胞毒性药品临床使用管理办法 24 GR—011 医务人员手卫生与监管制度 26 YL—066 患者安全目标制度 27 HL—045 患者身份识别制度 1.医护人员在采血、给药、输液、输血、手术及实施各种介入和有创诊疗前必须至少同时使用两种以上识别患者的方法。常用标识有：姓名、出生日期、住院号、身份证号、诊断等，不得以床号作为识别标识。 2.使用“腕带”作为识别术、昏迷、神志不清、沟通障碍、产科新生儿、入住重症病房及重危病人实施。管理要求详见住院患者手腕带使用管理制度。 3.绝对卧床患者，应有标识在床头；隔离病人床头有黄色标志。 4.建立关键流程识别措施。急诊与病房、手术室、ICU之间，手术室（麻醉）与病房、ICU之间，产房与病房之间病人的转运以及病区间危重患者转运有专人负责，并有具体交接记录文书。住院重危患者到医技科室检查，由管床医护人员陪同，急诊科重危患者到医技科室检查，由急诊科医护人员陪同。 5.在实施手术、介入或其它有创高危诊疗的操作前，主要操作者及巡回护士应主动与患者（或家属）沟通，再次确认患者姓名、性别、出生日期、住院号、身份证号、家庭电话等作为识别和确认患者的手段，并将此过程在医疗文件中有所体现。 6.手术前患者的病历、影像资料、术中特殊用药、器材等，病区护士与麻醉师（或手术室护士）之间应有交接与验收，双方签字，不允许由患者（或家属）自带相关资料到手术室。 7.手术与各种有创高危操作在患者进入手术场所前，对涉及到“左右”、“水平面”、“手指或脚趾”的手术，手术或操作医师应在手术或操作部位作恰当的标示，并主动邀请患者（或家属）参与认定，在术前小结（病程录）中有记录。 8.各种有创诊疗、手术当患者在手术台上准备接受手术前，要“暂停”确认。手术医师、麻醉师及巡回护士应对患者的身份（两种标识）、手术部位、手术方式、关键性检查结果及各种签字手续履行等情况进行再一次核查，确认无误后各自应在相关医疗文件上签字，否则不得实施手术。 HL—046 住院患者腕带使用与管理制度 1. 严格执行查对制度，准确识别患者身份。在进行各项治疗、护理活动中， 应同时使用床头卡、治疗卡、腕带等方法确认患者身份；对能有效沟通的患者，实行双向核对法即要求患者自行说出本人姓名，确认无误后方可执行。 2. 完善并落实护理各关键流程（急诊、病房、手术室、重症医学病房、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施、交接程序与记录。 3. 对重症医学病房（ICU）、CCU病房、新生儿室、手术、急危重症、加床、待产/产妇、无名氏、意识不清、语言沟通障碍、镇静期间患者、10岁以下的儿童、≧65岁住院患者、急诊抢救及留观室患者使用腕带作为患者身份识别标识：重症医学病房（ICU）、CCU病房、急诊抢救及留观室患、普通病房病危患者使用“红色”腕带，其他病人使用“蓝色”腕带，在进行各项诊疗操作前认真核对患者腕带信息，准确确认患者的身份。 4. 使用圆珠笔填写腕带信息，字迹清晰规范，准确无误。项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、科室电话号码等信息。 5. 腕带一般佩戴于患者左手腕，如有病情禁忌侧戴于脚踝上，产科新生儿和新生儿室患者佩戴2条腕带（左手和左踝），松紧度适宜（能纳入患者一指为宜），佩戴部位皮肤完整无破损；护士在给病人使用腕带标识时，必须经两人核对后方可使用，并向患者和家属讲解腕带使用的注意事项及重要性；责任护士经常检查患者腕带的信息是否清晰，发现腕带损坏、丢失和腕带信息不清晰时，应立即更换，更换时需要经两人重新核对。 6. 护士在抽血、给药或输血等操作前，必须严格执行三查七对制度，至少同时使用二种患者识别的方法（床头卡、手腕带、双向核对），不得仅以床号作为识别的依据。 7. 在手术病人转运交接中有识别患者身份的具体措施如：手术病人进手术室前，由病房护士对患者使用腕带标识，写清病人床号、姓名、性别、住院号、科别，手术室护士核对后方可接入手术间。 8. 在实施任何介入