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第十三章 骨髓细胞学检查 一、临床意义 1 诊断造血系统疾病 2 诊断其他非造血系统疾病 3 鉴别诊断的应用 骨髓细胞学检查 二、适应症 三、禁忌症：血友病等出血倾向的病人 四、常用穿刺部位：髂后上棘、髂前 上棘、胸骨、腰椎棘突等 骨髓细胞学检查 粒细胞系与有核红细胞的比例 粒细胞系各阶段细胞总和与各阶段幼红细胞总和之比， 测验题 1 舒张早期奔马律与生理性S3区别？ 2 何为Muphy征？ 3 脾肿大分度？ 4 病理反射检查方法有哪些？ 粒红比值正常3：1 * * 血栓与止血检查 概要 近几年来随着基础医学、生物化学、免疫学、分子生物学以及临床医学研究的不断深入，血栓与止血这一门新兴的边缘学科得到飞速发展。其试验已超越了血液学范畴，作为一门独立的诊断科学，无论从实验方法到临床应用都发生了根本变化，广泛用于临床对于出血性疾病的诊断与疗效观察、外科手术前后应用、DIC、血栓前状态、器官移植排斥反应监测、抗凝和溶栓治疗等方面。 一、止血、凝血和纤溶机制 ㈠血管壁的作用 1．组成 2．功能 血管止血作用表现为 ⑴血管的收缩 ⑵血小板的激活 ⑶凝血系统的激活 ⑷局部血粘度的增高 ㈡血小板的作用 血小板的止血功能包括粘附、变形、聚集、释放和促凝活性。 1．血小板的粘附聚集 指血小板粘附于血管内皮下的组分或其他异物表面并形成血小板团的功能，（通过GPIb-Ⅸ、VWF、GPⅡb/Ⅲa、Fbg介导发生粘附）此为第一相聚集呈可逆反应。 2．血小板释放作用 受损红细胞释放ADP、凝血酶激活血小板致密颗粒α颗粒释放ADP、ATP、5-HT、PF4、β-TG、VWF等聚集成不可逆第二相聚集形成白色血栓，达到暂时止血。 3．血小板的促凝活性。 ㈢凝血因子的作用 1．凝血因子生理条件下，凝血因子一般处于无活性状态。 14个凝血因子　Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ、ⅩⅢ（其中Ⅵ是Ⅴ的活化形式已被废除） 激肽释放酶原 高分子激肽原（HMWK） 其中Vk依赖因子4个 Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ 2．凝血机制 自首个凝血因子激活到形成纤维蛋白使血液凝固，这个过程称凝血过程。通常把凝血过程分为三期。 第一期 形成凝血酶原酶 （Ⅹa、Ⅴa、 Ca、PF3） 按经典瀑布学说分为外源性凝血系统和 内源性凝血系统。 第二期 形成凝血酶 第三期 形成纤维蛋白这两期称共同途径。 ㈣抗凝血系统作用 防止机体凝血过度，以保证血液畅通。 1．细胞抗凝作用 ⑴单核-巨噬细胞系统 ⑵肝细胞 　 2．体液抗凝作用 ⑴抗凝血活酶Ⅲ（抗凝血活酶共6种其中AT-Ⅲ活性最强占体内总抗凝作用50-67%它是依赖肝素的丝氨酸蛋白酶抑制物，使凝血因子失活）。 ⑵肝素辅因子Ⅱ（HCⅡ） ⑶蛋白C系统 ㈤纤维蛋白溶解系统（纤溶系统） 它是指纤溶酶原（PLG）转变为纤溶酶（PL) 以及纤溶酶降解纤维蛋白（原）和其它蛋白质的过程。它可溶解体内或体外的凝血块，纤溶系统是维持人体生理功能所必需。它包括t-PA（组织型纤溶酶原激活物）、u-PA（尿激酶型纤溶酶原激活物）、PLG、PL、PAI（纤溶酶原抑制物）。 ㈥血液流变学 血液流变学是研究血液及其有形成分的流变特性规律极其在医学中应用的科学。 二、血管壁的检测 ㈠毛细血管抵抗力试验（CRT） 原理 毛细血管结构或血小板质与量有缺陷时，则CAP的脆性或通透性增加。若血管壁受到一定压力即可破裂发生出血点。 方法 束臂法 参考值 男性＜5 女性和儿童＜10 临床意义 毛细血管抵抗力降低（即脆性增加）见于： ⑴ Plt质与量异常：原发或继发血小板减少或增多如血小板无力症 ⑵ CAP壁异常如坏血病、遗传性出血性毛细血管扩张症。⑶血管性血友病 ㈡出血时间测定 原理　测定在皮肤CAP刺破后，出血自然停止所需要的时间。 影响因素：血小板质与量，血管壁完整性及凝血因子缺乏。 参考值　6.9±2.1分钟 超过9分钟异常 临床意义　⑴ Plt明显减少如原发或继发性Plt减少性紫癜 ⑵ 血小板功能异常：血小板无力症及巨大血小板综合症 ⑶ 严重缺乏血浆某些凝血因子 ：血管性血友病及DIC ⑷血管壁异常 三血小板的检测 ㈠血小板计数 原理 计数单位容积周围血中血小板含量。 参考值 （100-300）×109/L 临床意义 1