中心静脉穿刺置管术的技术及临床应用.doc

中心静脉穿刺置管术的技术及临床应用 兰州医学院第一附属医院麻醉科 冷玉芳 中心静脉穿刺置管术就是经皮穿刺中心静脉，将导管插管至上、下腔静脉。他是测量中心静脉压和长时间静脉补液的重要手段。在急诊病人和危重的抢救治疗过程中，经皮远端静脉穿刺插管困难或不能满足救治的要求，通过中心静脉来快速补液，可以达到事半功倍的效果。在麻醉以及急症治疗中，它是十分必要的，在疾病治疗过程中，它也是十分重要的给药途径。由于其操作简便，不需要特殊设备，目前在临床应用很广。 一、目的：随着现代监测技术的发展以及种种穿刺测压导管的临床普及，深静脉穿刺和中心静脉插管已广泛应用到各类危重病人的监测、治疗和抢救中。临床上中心静脉穿刺广泛应用于： 1．测量血流动力学指标： （1）测量中心静脉压（CVP）（2）经导管放置Swan-Ganz漂浮导管 2．严重创伤、休克以及急性循环功能衰竭等危重病人 3．需长期输液或静脉抗生素治疗4．需接受大量快速输血、补液的病人 5．全胃肠外营养治疗 6．经导管安置心脏临时起搏器 二、途径：中心静脉穿刺插管有许多可选择的途径，而同一途径又可有不同的操作方法。对特殊病人很难讲哪一种途径最适宜、哪一种方法最方便。实践中，通常依术者的经验、并考虑有关的因素，在做出选择。插管的目的，病人清醒与否，术者的经验，成功率，并发症以及相应的器械条件等，均属应考虑的范围。各种途径有： 上肢：贵要静脉、头静脉、前臂静脉、腋静脉远端：短时间使用； 胸部：锁骨下静脉：长时间使用； 颈部：颈外静脉：没有合适的上肢静脉，并且也无锁骨下静脉及颈内静脉操作的经验； 颈内静脉：长时间使用，通常在选择上优于锁骨下静脉； 腿部：大隐静脉： 股静脉：并发症的发生率较高，只作为最后的选择； 在选择穿刺途径时，要以安全为宗旨，而不是成功率的高低。 （一）锁骨下静脉 1952年Aubaniac首先介绍了由锁骨下进针对锁骨下静脉穿刺的方法。他认为该静脉粗大而且在周围组织的支持下持续开放，不易塌陷。1962年Wilson等应用了同样的方法，将导管经锁骨下静脉置入上腔静脉。此后经锁骨下静脉插管术被广泛用于疾病的诊断和治疗，亦用于中心静脉监测，心脏起博技术、肺动脉造影术、快速输血、补液及长时间非肠道营养等。 1965年Yoffa介绍了自锁骨上进针行锁骨下静脉穿刺的操作方法，并将此方法用于中心静脉插管及非肠道营养治疗。随后为了提高成功率，减少并发症，经上述两种不同进路行锁骨下静脉穿刺的操作方法，都有了不同程度的改进。因此，锁骨下静脉穿刺插管成为一种重要途径，尤其当外周静脉不适用时，更显示其优越性。 但该法可引起许多严重的并发症，甚至有导致死亡的病例报道，与经颈内静脉行中心静脉插管比较，后者更安全更可靠。 1.解剖：锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第一肋骨的外缘，成人长约3-4cm。静脉的前面为锁骨的内侧缘，下面是第一肋骨宽阔的上表面，后面位前斜角肌。静脉越过第一肋上表面轻度向上呈弓形，然后向内、向下和轻度向前跨越前斜角肌，然后与颈内静脉汇合。静脉最高点在锁骨中点略内，此处静脉可高出锁骨上缘。锁骨下静脉位于锁骨下动脉的前面，并一同通过第一肋的前面，前斜角肌将同名动脉、静脉前后分开。动脉后方是胸膜顶，胸膜顶位于锁骨内上方。锁骨下静脉在膈神经前通过，在左侧胸膜顶部，胸导管汇入颈内静脉与锁骨下静脉的结合部。 2.进路：锁骨下静脉穿刺方法有两种，即经锁骨上路和锁骨下路。通常采用的是锁骨下路进针法。 ①锁骨上进路：病人肩部垫高，头尽量转向对侧并挺露锁骨上窝。在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘、锁骨上约1cm处为进针点。针干与锁骨或矢状面（中线）呈45°角，在冠状面针干保持水平或略向前15°指向胸锁关节前进，通常进针1.5-2.0cm即可进入静脉。 锁骨上路的优点是，从皮肤到达静脉的距离较近，仅需通过皮肤和皮下组织，且易将导管置入中心静脉。麻醉医师所在的位置也便于经此进路操作。 锁骨上路的缺点是，在锁骨上窝不易固定导管及敷料，且该处易积存汗液，难于保持干燥，有发生感染的可能。 ②锁骨下进路：病人上肢垂于体侧并略外展，保持锁骨略向前，使锁肋间隙张开以便于进针。锁骨中、外1/3交界处，锁骨下方1cm为进针点，针尖向内轻度向头端指向锁骨胸骨端的后上缘前进。若未刺得静脉，可退针至皮下，使针尖指向甲状软骨方向进针。在穿刺过程中尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位、贴近锁骨后缘。 经锁骨下行静脉穿刺的体表标志明确，进路须通过皮肤、皮下组织及肌层，易固定导管及敷料，与锁骨上路比较也易于预防感染，更安全，故适用于长期静脉内置管。 （二）颈内静脉 颈内静脉为大静脉，行该静脉穿刺可用于（1）传入短导管作静脉输液；（2）置入中心静脉导管；（3）在婴幼儿可经此静脉抽取血样；（4）置人Swan-Ganz漂浮导管。由于经锁骨下静脉穿刺插管潜在许多严重