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门诊腰腿痛的诊断流程 卫生部中日友好医院 刘波涛 ? 一、内容提要 今天的内容将从三个方面进行讲解：首先是要将腰腿痛分清楚是腰椎管内还是腰椎管外的损伤所造成的。第二，我们需要确定病变的部位。第三，我们需要区别病变的性质。 二、分清两类不同病变 首先我们来讲一讲怎么样区分腰腿痛是由腰椎管内的问题造成，还是由腰椎管外的问题造成的？这需要我们从四个方面来进行了解，它们分别是从病史特点，从物理学检查，从影像学特征，以及肌电图等特殊检查方面来进行鉴别。 从病史特点，我们将从以下这几点进行：首先我们要分清楚是静息痛还是运动痛，以及一日之间疼痛的变化情况。还有我们要了解腹压增高对疼痛的影响程度。还需要知道下肢疼痛的性质，病程演变的特点。搬提或支撑重物时的影响。马尾神经是否损伤，牵涉性的腰背痛，这也是对病史特点比较重要的内容。最后还有一个就是椎管内的极端情况。下面我们将逐一进行讲解。 腰椎管外的软组织如果损伤表现的一般都是静息痛，由于肌痉挛、肌挛缩变性粘连等病理性的改变，如果人体长期处于某种体位，尤其是静卧状态，势必将加重缺血性损害，最终导致疼痛加剧。这种情况下，躯体只要进行适当的活动或行走，使腰部软组织的血供得到改善，疼痛就可以逐渐缓解。 而如果是腰椎管内的病变，如硬膜囊外或者神经根鞘膜外脂肪结缔组织的炎症，那么只有在采取制动的姿势下，也就是说是卧姿，这时候脊柱没有纵向的压力，这样才能使炎症得到控制或消退。直立或弯腰状态下的活动，都能使神经鞘膜外的软组织无菌性炎症加剧，因为这个突出的椎间盘或者增厚的黄韧带，都是硬膜囊和神经根的刺激物，越是运动越会加剧疼痛，有时表现为运动之后会突发疼痛，仅在静卧的时候才能缓解这种病理性的刺激。 晨起时如果腰腿痛明显，甚至凌晨时刻能痛醒而不能平卧，需要起身活动方能缓解疼痛，白天时一般工作与活动没有受到多大的妨碍，这都是椎管外软组织损伤性疼痛的特点。 而如果患者是椎管内病变的话，那么他在一日之中早起是他腰腿痛感觉最佳的时刻，没有疼痛或者仅有轻微的疼痛，下床活动以后，特别是到下午或晚上疼痛是最为明显的，坐位的姿势也会使疼痛加快加重。这样也是由于椎间盘承受轴向的压力的变化密切相关的。 椎管内病变由于脑脊液压力的增高而对神经根或硬脊膜产生直接的加压作用，使神经处于激惹状态，这时候用力的排便、咳嗽、打喷嚏均可以加剧疼痛。如果佩戴腰围能减轻腰脊柱的轴向压力，会抵消部分增高的腹压，从而缓解由此引起的疼痛。如果是椎管外软组织的损伤所致的疼痛，则对腹压变化的影响非常小。 下肢疼痛在椎管内的因素，主要是椎管内的窦椎神经所支配的硬脊膜、后纵韧带、黄韧带区域受刺激引起牵涉痛，还可由于神经根受累导致的放射痛，或椎管外肌肉、韧带损害所致的神经干枝的刺激引起放射痛，或其本身的损害区域引起牵涉痛。但对下肢放射痛而言，椎管内病变出现的多是单节段，病人往往会涉及到下肢远端的神经感觉分布区域，麻木和疼痛并存的几率相对较高。 如果是椎管外软组织损害出现的下肢放射痛虽然也比较多见，但是下肢远端（特别是足部）感觉缺失出现的几率较小。临床上牵涉痛出现的机会较多，而下肢痛部位则比较模糊，传到脚部的情况不多见，一般都是腰部或臀部向下肢后外侧放射支腘窝左右。 椎管外组织损害性的疼痛可以是突然发作，但一般在短期内就可缓解，且间歇期较长，自限性明显，不需要特殊的处理。但如果是椎管内病变引起腰腿痛发作频繁，间歇期随发作次数增多而逐渐的变短，发作期长，一般需要2-6周专门的治疗才能缓解。如果腰腿痛症状时轻时重，反复发作，甚至也没有明显的诱因，发作频度越来越高，间歇期缩短，发作由开始自行缓解转为不能缓解，则需要考虑是腰椎管内外混合型病变所致。 由于腰椎管内静脉丛的静脉壁内神经末梢受到机械性刺激，就会引起腰部对搬提或支撑重物产生相应的改变，而这种刺激来自静脉压升高。解剖学研究认为，脊柱静脉系统与胸腹、骨盆内的静脉是相交通的，当腹压增高，特别是腰部持重时，胸腹部肌肉作为强力收缩，几乎可以使椎体静脉丛内静脉压极度升高，如果椎管内硬膜外静脉椎窦枝或背根枝原先已经存在刺激性的损害，那么这时候增加受累的硬脊膜与神经根的压力会加剧腰背部的疼痛。 相当多的患者会告诉医生，当腰受重以后就会使疼痛加重，而且不容易自行缓解。但是如果是椎管外软组织的损害，虽然也难以持重，但是影响程度要小，一般经休息制动后疼痛可以自然的消失。 马尾神经损害这是椎管内病变的一个特点。腰椎管狭窄症，椎间盘巨大突出或椎管内肿瘤均可导致马尾神经的压迫性损害。发病初期是缺血性的局限性蛛网膜炎，导致功能性的损害，临床上表现为非典型的下肢麻刺感或沉胀感，几乎所有的病人都会出现间歇性跛行，一旦行走时间过长或刚下地行走就会有下肢疼痛，患者自行蹲下休息或平卧后疼痛即刻缓解，如此症状循环出现。 马尾症状