超声心输出量监测技术（USCOM）的应用及发展前景.docVIP

超声心输出量监测技术（USCOM）的应用及发展前景 　　DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.06.029 　　作者单位：100730 北京，中国医学科学院，北京协和医学院，北京协和医院急诊科（须晋），麻醉科（赵娜）；清华大学，北京清华长庚医院（王仲） 　　通信作者：王仲，Email： wangzhong523@ 　　血流动力学监测技术应用于临床已有多年历史，其中具有里程碑意义的是热稀释法测量心输出量的肺动脉漂浮导管（flow directed pulmonary artery catheter， PAC），即Swan-Ganz导管。随后，利用相同原理但操作相对更为简便的脉搏指示持续心排量监测技术（pulse index continuous cardiac output， PiCCO）在临床上得到了更为广泛的运用。然而，随着应用的逐渐推广，这些侵入性（有创性）操作技术的弊端也开始暴露，如操作复杂、设备要求高、费用昂贵、各种穿刺并发症及导管相关性感染等，故近年来越来越多的专业人士开始关注非侵入性血流动力学监测方法，代表之一就是“超声心输出量监测（ultrasonic cardiac output monitor，USCOM）”。然而，尽管无创监测法可以减轻患者痛苦及并发症发生的危险，但其测量结果的准确性和可靠性目前仍受质疑，因此针对USCOM与其他测量方法（如热稀释法、超声心动图法及Fick法）结果准确性的比较正在引起关注。本文综述了USCOM目前的应用状况及前景，与其他临床常用监测手段结果准确性的比较；同时本文也讨论了USCOM结果的稳定性。 　　1 USCOM测量结果的准确性 　　1.1 测量原理 　　USCOM的操作原理是操作者通过超声探头探测出主动脉瓣处或肺动脉瓣处的血流速度，设备程序自动计算出速度时间积分（Vti），同时通过患者的身高体质量自动估算其主动脉瓣或肺动脉瓣的直径并得出相应的截面面积，然后用两者的乘积得出每搏输出量（stroke volume，SV）。心输出量（cardiac output，CO）则是每搏输出量和心率（heart rate，HR）的乘积。 　　SV=Vti×瓣膜截面面积；CO=SV×HR 　　1.2 与PAC的比较 　　肺动脉漂浮导管（PAC）在测量血流动力学指标方面一直被许多临床医生视为“金标准”。为验证USCOM测定的CO值的准确性，很多研究者将USCOM结果和PAC结果进行比较。Knobloch等[1]在36名接受冠状动脉成形术的患者中同时采用USCOM和PAC测定CO值，并将两组数值进行了相关性分析，结果证明在危重患者身上使用无创的USCOM测定心排量是可行的，且其与PAC测定结果有很好的相关性，同时避免了PAC操作中右心导管置入所产生的并发症，认为这种经皮测定CO值的方法可重复性高，便携性强，适用于重症监护室、急诊以及手术间里的那些围手术期患者进行血流动力学监测。此外， Chand等[2]对接受冠状动脉旁路手术后的50名患者进行了心输出量监测，通过前瞻性非随机对照研究的方法来对比USCOM和热稀释技术两种方法，将其所测得的CO、SV、心脏指数（cardiac index，CI）进行比较，得出的结论也支持两种方法的相关性良好。但这两项临床试验均为小样本非随机前瞻性研究，故测量结果可能存在偏倚。随着研究的深入和推广，对于USCOM是否能媲美PAC的测量结果，众说纷纭。在近5年的研究中，有的研究[3-4]支持上述结果；但有的研究不仅提示USCOM与PAC的相关性较差，且不容易获得可靠的USCOM数据[5-8]。 　　1.3 与传统超声的比较 　　CO本身是一个容量指标，热稀释法虽然通过繁琐的数学模型和推衍公式得到了这个神秘的CO值，但不及直接测量得出左室舒张末容积（left ventricular end-diastolic volume，LVEDV）显得客观。因此也有研究者将USCOM与传统超声进行比较。Phillips等[9]从37名早产儿身上获得了66组数据，这些数据都是通过二维连续多普勒超声和USCOM同时获得；两者所得结果差异无统计学意义（R=0.9134，P0.05）；且USCOM所得测量数值可信区间更窄，文中认为USCOM对血流动力学变化的监测可能敏感性更高；该研究的数据测量分析采用了盲法；根据研究结果，作者认为USCOM是一种能准确测量新生儿心输出量的方法，在血流动力学变化监测方面可能比传统的超声更加敏感，并且更加简单，是一项可行的新生儿血流动力学管理方法。但Neil等[10]也做了类似的前瞻性研究，该项研究是由一名有6年新生儿超声心动图检查经验的操作者独立完成，得出的结论与前述结果相反：USCOM与传