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重度缩窄性心包炎术后死亡1例 　　【关键词】 重度缩窄性心包炎； 术后； 死亡 　　doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.14.058 　　1 病例介绍 　　患者，男，27岁，身高149 cm，体重43 kg。因“腹胀伴活动后气短10余年，加重1周入院”。 在外一直以“肝病”治疗，长期反复服用利尿剂（呋塞米、螺内酯等），腹胀、气短可减轻。现病情复发并加重入院治疗。查体：T 36.8 ℃，P 111次/min，R 20次/min，BP 100/60 mm Hg。神志清楚，消瘦，女性化面貌。全身皮肤黏膜无出血，全身浅表淋巴结未及明显肿大，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，结膜无充血，咽腔无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗，无明显颈静脉怒张。桶状胸，轻度乳房发育。双肺呼吸音清，无干湿?音。HR 111次/min，律齐，未及杂音。蛙状腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。四肢肌肉萎缩。神经系统生理反射正常，病理反射未引出。实验室检查：血常规及凝血均基本正常。生化：总蛋白42.4 g/L， 　　白蛋白18.6 g/L，球蛋白23.8 g/L，白球比0.8，谷丙转氨酶45 U/L，谷草转氨酶54 U/L，钾3.47 mmol/L，钠126.20 mmol/L，钙1.88 mmol/L，HDL-C 0.87 mmol/L，TSH 13.42 μIU/L ，CA125 76.28 μ/ml，余均正常。彩超：双侧少量胸腔积液，腹腔大量积液。腹腔穿刺抽液：白色米汤样，漏出液。CT：双侧胸膜增厚并钙化，心包胸膜增厚并钙化。心脏超声：左房扩大，三尖瓣及二尖瓣少量反流，左室舒张功能降低，FS：13%，EF：29%。心电图：HR 111次/min，快速心房扑动，T波改变。诊断： 缩窄性心包炎，左房扩大，快速心房扑动，心功能Ⅲ级。入院予以复方氨基酸输注，利尿（呋塞米、螺内酯），补钾及腹腔穿刺抽液1000 ml等处理1周后，患者自觉腹胀减轻，可短距离行走，能平卧，拟行心包剥离术。 　　患者未用术前药物，入室行左桡动脉穿刺测压 BP 125/85 mm Hg，心电图：HR 131次/min，快速心房扑动，T波改变，SpO2 95%。面罩吸氧，静注咪达唑仑3 mg、芬太尼0.2 mg、依托咪酯10 mg、维库溴铵6 mg诱导插管顺利，循环稳定，泵注瑞芬太尼0.1 μg/（kg?min）维持麻醉。常规右静内静脉穿刺测压：CVP 16 mm Hg。术前追加芬太尼0.1 mg，术中维持BP 110/65 mm Hg、HR 115次/min、PETCO2 37 mm Hg、 CVP 16 mm Hg左右，两组静脉通道，控制输液速度及量。手术进行约40 min时心脏剥破，CVP下降至 13 mm Hg左右，血压心率波动轻微，立即快速补液，积极准备输血。10 min余后心脏修补完成，循环稳定，继续手术。查血气：血钾3.06 mmol/L，血红蛋白及其他指标基本正常，予以氯化钾1.0 g泵注；追加咪达唑仑3 mg、芬太尼0.05 mg，同时予以速尿8 mg，术中血压、心率、CVP均稳定。手术历时165 min， 　　输平衡液850 ml、输血300 ml，尿量100 ml。出室患者：BP 110/60 mm Hg、HR 118次/min、PETCO2 37 mm Hg、 CVP 12 mm Hg，转ICU查血气：PH 7.34、 PCO2 40.3 mm Hg、PO2 168.8 mm Hg、HCT 0.344、钾3.94 mmol/L、钠137.0 mmol/L、钙1.20 mmol/L、HCO3-19.5 mmol/L、TCO2 21.3 mmol/L、 BEb-4.0 mmol/L、BEecf-4.2 mmol/L、HB117 g/L。BP 120/72 mm Hg、HR 144次/min、SpO2 100%、 CVP 17 mm Hg。予以抗生素、强心、利尿等处理，术毕2 h患者意识清醒，握手有力，拔管后生命体征无明显变化，HR 62次/min，BP 78/45 mm Hg， R 16次/min， SpO2 98%。术毕10 h余患者颜面口唇紫绀，意识不清， SpO288%，立即予以面罩加压给氧，腹穿置管引流800 ml等抢救后意识清醒，予以多巴胺及去甲升上腺素等血管活性药物维持血压，病情稳定。术毕19 h患者心包引流850 ml，纵膈引流70 ml，腹腔引流1100 ml，尿量450 ml。一直循环不稳定，术毕51 h患者终因循环衰竭、呼吸衰竭死亡。 　　2 讨论 　　缩窄性心包炎继发于急性心包炎。急性心包炎后，随着渗液逐渐吸收，可有纤维组织增生、心包增厚粘连、壁层与脏层融合钙化，使