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急性心肌梗死的社区急救分析20例 　　摘 要 目的：对急性心肌梗死病例资料进行临床分析，为促进急性心肌梗死社区急救提供参考措施。方法：采用病例回顾性和描述性的研究方法，对广西中医药大学瑞康医院所属的社区卫生服务机构某时间段的20例急性心肌梗死进行临床资料分析。结果：患者就诊不及时是主要死因之一。结论：急性心肌梗死的社区急救相当于院前急救，因为在此施救的患者最终是要转到具有心脏内科和介入治疗的大医院治疗。加强心肌梗死的健康教育，识别心肌梗死的早期症状，熟悉急性心肌梗死的抢救和治疗措施，是社区急救取得成功和平安转诊的有力保障。 　　关键词 急性心肌梗死 社区急救 分析 　　急性心肌梗死是临床上最常见的致死性疾病之一，也是社区医生经常遇到的最凶险的心血管疾病之一。由于急性心肌梗死的预后与治疗时间的早晚密切相关，因此早期正确的社区急救对患者的预后极其重要。本文就本院社区卫生服务中心7年来接诊的20例急性心肌梗死患者的临床资料及社区急救现状、措施进行分析，现报告如下。 　　资料与方法 　　2006年8月-2013年8月收治心肌梗死患者20例，采用回顾性研究的方法，同时结合描述性研究方法，对20例心肌梗死病例的病史、高危因素、诱因、发作症状、家庭处理、就诊方式、就诊时间、诊断依据、社区抢救方式、120到达时间、社区抢救、医院治疗方式、转归及死亡等情况进行统计分析。 　　结 果 　　除2例初诊患者在本中心抢救无效死亡外（其中1人抬来时已无呼吸心跳），其余18例均为经本中心初诊抢救，随后经120急救中心转诊到上级三甲医院进一步确诊和治疗的心肌梗死患者。转诊的病例中，除4例在住院期间抢救无效死亡外，其余14例经治疗后，3个月内均先后治愈出院。其中12例行心脏介入术，3例行溶栓治疗。1周～3个月内，均对死者家属或已治愈患者进行随访，对相关资料进行统计，见表1～8。 　　讨 论 　　心梗病例年龄好发于41～70岁的中老年人，占到心梗就诊患者的80%（见表1）。有高血压病史75%，冠心病史35%，糖尿病史25%，中风病史25%。文献报道，高龄、女性、前壁心肌梗死、左束支传导阻滞、ST段广泛上移、糖尿病、心率100次/分、低血压等是心肌梗死死亡的高危因素[1]。把握心肌梗死死亡的高危因素，对提高社区医生的警惕性有好处。 　　通常心肌梗死没有明显诱因。本组病例75%在休息时发生，在劳作时（如散步、钓鱼等）仅25%。文献报道，有50%～81.2%心肌梗死患者在发病前数日有乏力、胸部不适、活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状[2]。但往往没有引起重视，或有冠心病史者含化硝酸甘油等自行处理而未到医院就诊。一旦疼痛症状不能缓解或加剧时，才就近到社区卫生服务机构就诊，此时大多伴有胸闷、气紧、冒冷汗等症状，以腹痛或牙痛为主诉者仅5%（见表3）。因此，有经验的社区医生会高度怀疑心肌梗死的发生。但对于没有冠心病史或心梗症状不典型者，社区医生往往容易误诊。文献报道，对于已有冠心病合并其他慢性疾病如高血压病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、脑血管病、慢性消化性疾病或存在冠心病其他高危因素的老年患者，出现疼痛症状不典型时，也要立即考虑心肌梗死的可能[3]。 　　表4所示，从就诊方式而言，步行者45%，由家属背或车送来55%。可见当发生心梗时，患者或家属对本病的严重性认识不足，以致不恰当的就诊或护送方式占多数。从胸痛发生至到社区卫生服务中心就诊，该时间段（就诊时间）从表5中可以看出，2～3小时就诊55%，1小时内就诊仅15%。文献报道，各种心肌梗死患者的延误时间在2～6小时，占总时间的60%～70%。原因有：①老年、女性、糖尿病和高血压患者因症状不典型而不急于寻求帮助；②大量的医疗及媒体宣传典型症状较多；③患者内在的恐惧、犹豫及希望可自行缓解症状的心理及经济原因，使患者抱着等着看的心理；④运输的延误等[4]。 　　表6所示，社区卫生服务中心诊断急性心肌梗死主要依靠临床症状和心电图。为何不测心肌酶？原因是在大中城市的社区卫生服务中心，一旦诊断为急性心肌梗死，当务之急是要将患者转诊到具有介入治疗或溶栓治疗条件的三甲医院，即使检测了心肌酶，但往往是结果未出，患者就已经被转走。再就是大医院对社区卫生服务中心的检验结果不太认可，结果做了也等于白做，到大医院后还是要重新检测。这就无形中增加患者的经济负担。抢救的基本方式是制动、平卧、吸氧、静滴硝酸甘油，合用安碘酮或利多卡因注射或静滴纠正心律失常。文献报道，目前不主张在急性心肌梗死时常规预防性使用利多卡因，对恶性心律失常首选安碘酮。安碘酮的剂量与用法：对于心室率170次/分钟的患者，75～150mg（3～5mg/kg）稀释后缓慢静脉注射（5～10分钟），发作终止立即停药。对于心室率≤170次/分的患者，150～3