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浅谈超低出生体重儿的肠内外营养支持 　　【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）12-0373-01 　　超低出生体重儿（ELBWI）是指出生体重在1000克以下的存活新生儿，多数为胎龄小于32周的早产儿，因其身体器官、系统发育极不成熟，死亡率很高，又称超未成熟儿[1]。进入20世纪80年代，随着生殖医学的发展和新生儿急救技术的提高，国内外已将出生体重1000g、胎龄28周的超低出生体重儿（extreme low birth weight infants， ELBWI）视为研究热点，并向出生体重500-750g，胎龄20-25周的生命极限挑战[2]，进入NICU监护的ELBWI日益增多。然而，国内对ELBWI的管理尚处于起步阶段，抢救存活率与国外相比尚有很大差距。合理的营养支持是ELBWI存活和影响其生长发育的关键，由于ELBWI各器官功能发育不成熟，肠内喂养容易发生喂养不耐受， 喂养质量是临床长期探索的问题。现将我科2007年―2012年间成功就治的ELBWI患儿肠内外营养支持的应用报告如下： 　　ELBWI的心、脑、肝等重要器官处于高代谢状态而能量储备低，需摄入足够的热量和蛋白质才能保证正常的生长发育，尤其是脑的发育。故ELBWI早期建立胃肠内营养， 对日后体格发育和智力发育至关重要[3]。ELBWI肠道喂养原则是提倡早期微量喂养，早期微量喂养可促进喂养耐受程度和体重增加，促进胃肠激素分泌和胃肠动力，减少胆汁淤积的发生，减少对光疗的需要，并减少生理性体重下降。早期微量喂养可促进胃肠道运动动力功能的成熟，尤其是实行肠道外营养（PN） 的危重儿， 在静脉营养的基础上早期微量喂养，有助于胃肠动力成熟和改善对喂养的耐受性。因此， 早期微量喂养可作为一种特殊疗法， 帮助ELBWI 尽早从肠外营养过渡到经口喂养，提高治疗成功率。但ELBWI出生后稍不慎极易发生坏死性小肠结肠炎，授乳开始时间与增加乳量需要谨慎。 　　美国Boston儿童医院常规推荐： ELBWI采用早产儿母乳/配方乳微量喂养， 每次剂量依体重不同而异。体重量1000g，1-2ml/次； 1001-1500g， 2-3ml/次，以后每日每次递增 1-2ml/ kg。增加奶量不宜过快，防止喂养过度而促发NEC[4]，王丹华等[5]认为， 若出现下列情况之一，可考虑喂养不耐受：（1）胃残留量：用喂饲管喂养的ELBWI，每次喂养前先抽取胃中残余奶量，正常为0-2ml/kg；（2）腹胀：固定测量部位和时间， 腹围增加1.5cm/d；（3）胃残留物为胆汁样或大便潜血，肉眼血便；（4）呕吐3次/d。胃残留量超过正常和腹胀是喂养不耐受的重要指标。在临床护理工作中我们一旦发现患儿出现腹胀、胃液潜血阳性、胃潴留等，即停止哺乳。 　　我科肠道营养开始时的量为每次1ml，间隔2-3小时，每日增加0.5-1ml。卧位采用头高足低右侧卧位给ELBWI患儿喂养，这样有利于胃排空， 减少胃食管返流。根据患儿的耐受情况选择经鼻胃内喂养或过幽门喂养，喂养方法有间歇胃管喂养和持续胃管喂养，但由于间歇胃管喂养在短期内注入一定量的奶液，易引起胃过度扩张、脑血流波动和短暂的低氧血症[5]，我科对ELBWI患儿采用持续管饲，将每天奶量由微量输液泵持续24h输入，3h更换奶液并检查胃残余量，每次注入前必须确认残留量，如有见到腹部可疑问题发生，应立即停止注奶，并观察全身情况。由于管饲本身存在容易感染、操作不便等问题，是一种非生理的喂养方法。因此，无论采用何种方式管饲，最好能辅以非营养性吸吮，使其尽快从管饲转为经口喂养。 　　新生儿可有很多口腔运动，其中，吸吮可分为营养性吸吮（ENS）和非营养性吸吮（NNS）。不能经口喂养， 给其吸吮无洞眼、空的橡皮奶头，即称（NNS）。ELBW患儿各系统发育不完善，每次非营养性吸吮（NNS）不宜过长，时间可逐渐增加，直至ELBWI有吸吮和吞咽能力为止。NNS通过刺激口腔内的感觉神经纤维，兴奋迷走神经，改变胃肠调节肽的水平，刺激胃肠激素分泌， 促进胃肠运动，加速胃的排空， 缩短鼻胃管留置时间，减少喂养不耐受发生，刺激胃肠道生长发育，减少废用性萎缩[7]。不仅如此， NNS能改善ELBWI的生理行为，提高ELBWI 对医源性刺激的耐受性，从而稳定ELBWI的生理功能，减少能量消耗，促进康复。 　　ELBWI出生后经胃肠内营养获得的营养是不能满足其生长发育的需要，必须通过胃肠外营养补足。在应用静脉营养时应遵守营养液的配置顺序，严格无菌操作，配置好的营养液避光保存，控制输液速度，将液体24小时均匀输入。静脉营养为高渗性液体，长时间应用极易引起静脉炎，反复静脉穿刺增加了患儿的痛苦，应尽早于出生后48-72小时进行经外周静脉中心静脉置管（PICC