1例小脑蚓部室管膜瘤急性瘤卒中的相关因素分析及护理.docVIP

1例小脑蚓部室管膜瘤急性瘤卒中的相关因素分析及护理 　　doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2014.1.67 　　摘 要 目的：探讨小脑蚓部室管膜瘤的护理观察及处理。方法：对1例小脑蚓部室管膜瘤围手术期并发急性瘤卒中的临床资料进行回顾性分析，总结术前观察要点、术后护理措施和并发症的处理方法。结果：该患儿经过严密的病情观察、综合护理及支持治疗，平稳度过危险期，住院期间病情稳定，未出现严重后续并发症。结论：对急性瘤卒中患者经过积极的抢救，严密的护理监测，精心的护理使患儿自主呼吸恢复，平稳度过危险期，减少并发症的发生。 　　关键词 室管膜瘤 急性瘤卒中 护理对策 　　室管膜瘤来源于脑室与脊髓中央管的室管膜细胞或脑内白质室管膜细胞巢的中枢神经系统肿瘤[1]。多见于儿童及青年，约75%位于幕下，25%位于幕上。瘤卒中是脑肿瘤的严重并发症之一，严重程度取决出血量的多少、部位。后颅脑的瘤卒中，病情较严重，来势凶猛，较罕见，在短时间内出现呼吸循环紊乱、深昏迷状，如不及时诊断、及时治疗、术后综合性的护理，死亡率极高，致残率高，预后差。2011年10月26日收治小脑蚓部室管膜瘤围手术期并发瘤卒中患者1例，临床资料、治疗情况、综合护理报告如下。 　　病例资料 　　患者，女，16岁，因“视力进行性下降伴行走不稳2个月、复视、耳鸣、恶心及呕吐”入院。体查：神清，双瞳等大，约3mm，光敏，GCS评分15分，四肢肌力Ⅴ级，头颅磁共振提示小脑见3.9cm×3.1cm×3.4cm长T1长T2信号，增强后明显强化，四脑室受压变形，两侧脑室及三脑室扩大。入院后予20%甘露醇125ml每8小时静滴1次，速尿20mg每8小时静推1次。10月28日在局麻下行右侧脑室外引流术，引流出清亮脑脊液340ml。10月29日在全麻下行小脑蚓部肿瘤切除术+枕下减压术，患儿进入手术室后10：30时呛咳后突发意识丧失，深昏迷状，双瞳等大，约3mm，光反应无，GCS评分3分，呼吸微弱，立即予以气管插管呼吸机辅助呼吸，复查头颅CT示小脑占位性病变破裂出血入脑室系统。立即在全麻下行小脑蚓部肿瘤切除术+枕下减压术+血肿清除术，术后无自主呼吸，心率164次/分，双瞳等大，约3mm，光反应无，术后予强心、呼吸机辅助呼吸、脱水、抗炎、止血、物理降温、营养支持等治疗，2天后自主呼吸恢复，遵医嘱停用呼吸机，术后第三天拔气管插管并在局麻下行气管切开术，术后18天拔气管套管，呼吸平稳，术后24天，病情稳定，出院。 　　护 理 　　术前护理：①心理护理：患儿视力进行性下降，走路不稳，对各项检查及治疗操作不了解和恐惧，怕影响学习，对预后焦虑，护士要予以开导、安慰，在进行各项操作时，给予有针对性的解释和心理疏导，配合医生给患者及家属讲解手术的目的和必要性，使其配合治疗。②严密观察生命特征及意识、瞳孔、四肢活动情况，该患儿已有颅内高压症状，应警惕脑危象的发生，四肢肌力情况。③术前准备：针对患者情况，完善各项术前检查及术前准备。 　　术后护理：⑴严密观察病情变化：患儿术后无自主呼吸，心率164次/分，应严密观察患儿自主呼吸恢复情况，氧饱和度、心率、心律、血压变化，持续体温监测，注意意识的评估，瞳孔大小、光反应情况、四肢肌力、肌张力情况。⑵加强呼吸道的管理：正常的上呼吸道对吸入的气体有湿化和过滤、加温作用，人工气道建立后，人体上呼吸道加温和湿化功能丧失，可能造成：①黏膜纤毛运动受损；②黏液移动受限；③气管支气管黏膜上皮发生炎症性改变，甚至坏死；④黏稠分泌物贮留，进而形成痰痂，严重者可发生气管梗阻；⑤细菌易浸润气管黏膜，导致肺部感染；⑥黏稠分泌物阻塞小气管，易发生肺不张[2]。所以，建立人工气道后气道湿化非常重要，每30～60分钟，肺部听诊1次，根据肺部听诊痰鸣音情况作为吸痰指征，这样可避免吸痰次数过多，造成不必要的刺激，并能及时清理呼吸道痰液，保持呼吸道通畅，根据吸痰过程中痰液的黏稠程度予以调节湿化液的量，Ⅰ度2～4ml/小时、Ⅱ度4～6ml/小时、Ⅲ度6～8ml/小时[3]，每班观察并记录气管插管距门齿的长度，抬高床头30°～45°，预防胃内容物反流和误吸，控制交叉感染，减少呼吸机相关性肺炎的发生，并有利于脑部血液回流，减轻脑水肿。⑶加强脑室引流的护理：脑室引流管的高度为距耳屏（侧脑室）10～15cm，过高则引流不畅，不能将脑脊液引出，达不到治疗及减压的目的，过低则引流量太多，易引起颅内压降低，防止引流管扭曲、受压、脱落，烦躁患者予约束带约束，预防发生非计划性拔管。严密观察引流液的颜色、量，严格控制引流速度，300～400ml/日，≤500ml/日，异常时及时报告医生。⑷加强营养支持：合理的营养支持，对促进脑组织的恢复，有着非常重要的临床意义。采用静脉输入卡文营养液及