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临床药师有效参与一例肺栓塞病人的治疗 　　【摘要】目的通过临床药师对一例肺栓塞患者实施药学监护，保障肺栓塞患者用药的安全有效。方法临床药师对1例肺栓塞患者进行密切的观察与随访，制订相应的药学监护措施，针对性提出用药建议。结果通过药学监护，明显提高了肺栓塞患者用药的安全性、有效性，尽量避免了不良反应事件的发生。结论临床药师积极开展药学监护，协同临床优化给药方案，有利于患者的用药安全与有效。 　　【关键词】肺栓塞；临床药师；药学监护 　　文章编号：1004-7484（2013）-11-6411-02 　　肺栓塞是以各种栓子堵塞肺动脉系统为发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等[1]。肺栓塞是常见的心血管急症，它可阻塞肺动脉床而导致危及生命的右室衰竭。其初始治疗旨在恢复血流挽救生命，长期抗凝在预防复发中极为重要，但常因缺乏特异的临床表现而被误诊。肺栓塞及深静脉血栓形成是静脉栓塞的两种临床表现，并具有相同的易患因素，大多数情况下二者伴随发生。肺栓塞在我国发现病例数呈稳步上升趋势，最新的前瞻性研究显示急性PE的致死率约为7%-11%。肺栓塞药物治疗主要是抗凝和溶栓，但治疗的同时出血风险较大，临床药师在临床实践过程中通过药学监护，协同临床医师，已达到最佳的治疗效果及最小的出血风险，对降低肺栓塞的病死率，减少药物不良反应事件的发生具有重要的意义。1病例资料 　　患者，男，40岁；因3日前无明显诱因发热，体温最高39.1℃，伴有寒战，有咳嗽、咳少量白痰，偶尔带有暗红血丝，偶有气短，无呼吸困难，有盗汗，以午后为主。自服退热药后体温可恢复正常。反复发热3日，查体：体温38.5℃，血压120/80mmHg；胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动正常，血常规：白细胞总数11.1×10^9/L，中性粒细胞百分比84.3%；肺CT显示左肺大片高密度影，诊断为左肺肺炎、胸腔积液。2主要治疗经过 　　2.1明确诊断患者入院后，经过3日抗感染治疗，症状有了明显缓解，发热症状消失，血常规白细胞计数恢复正常，仍有咳嗽、气短及痰中带血丝的症状，辅助检查D-二聚体1004ng/ml，心肌酶高，肝功能、血糖、离子等正常。2日后，D-二聚体检测为2833.00ng/ml，纤维蛋白（原）降解产物17.7mg/L。高度怀疑肺栓塞，经过肺动脉CTA检查，确诊为肺栓塞。 　　2.2抗凝及溶栓低分子肝素（4100iu bid皮下注射）抗凝治疗，并评估病情，密切关注病情变化，必要时给予溶栓治疗。经过2日，患者症状无明显改善，D-二聚体4000，经治疗组研究给予溶栓治疗，方案如下：尿激酶负荷量25万u，静注10分钟，随后以尿激酶150万u+0.9%氯化钠注射液500ml，持续静滴12小时；治疗期间需严密监测患者的凝血功能及各项生命体征，以确保用药安全有效。 　　2.3溶栓后序贯抗凝溶栓后第二日，患者各项监护无异常，D-二聚体值为1094，说明该患者肺栓塞得到较好的治疗，继续使用低分子肝素钙抗凝治疗。溶栓后第4日，测得凝血酶原国际正常值0.99，凝血酶时间31.7s，D-二聚体值为421，说明该患者肺栓塞症状进一步好转，为维持效果，加入华法林5mg，qd口服，密切关注INR值，以调整华法林用量。溶栓后第4日停用低分子肝素，华法林用量调整为3.75mg，溶栓后290日患者病情稳定，各项检查无异常，要求出院，对其进行用药教育及出院注意事项后，患者出院。3药师建议 　　3.1溶栓根据肺栓塞治疗指南（ESC2008），采用尿激酶溶栓法，方案如下：尿激酶负荷量4400IU/kg，静注10分钟，随后以2200IU/kg/h持续静滴12小时；溶栓治疗是急性肺栓塞重要的治疗措施，可以迅速溶解血栓，改善血流动力学，缓解症状，降低病死率。而且尿激酶无抗原性，安全性较高，价格相对较低，是临床常用的溶栓药物。 　　3.2抗凝抗凝治疗是肺栓塞病人基本治疗方法，可以有效地防止血栓再形成和复发，目前临床上应用的抗凝药物主要有普通肝素（以下简称肝素）、低分子量肝素和华法林。一般认为，抗血小板药物的抗凝作用尚不能满足PTE或DVT的抗凝要求。临床疑诊肺栓塞时，即可安排使用肝素或低分子量肝素进行有效的抗凝治疗。该患者在确诊肺栓塞前，D-二聚体持续增高，血液处于高凝状态，高度怀疑肺栓塞，应及时使用抗凝药物；而低分子肝素钙具有明显的抗凝血因子Xa活性，抗凝血因子Ⅱa或抗凝血酶的活性较低。药效学研究表明低分子肝素钙可抑制体内、外血栓和动静脉血栓的形成，但不影响血小板聚集和纤维蛋白原与血小板的结合。在发挥抗栓作用时，出血的可能性较小[2]。因此该患者推荐低分子肝素治疗。 　　3.3溶栓后序贯抗凝溶栓后常规应用抗凝治疗，多采用肝素和华法林。溶栓后即刻测定APTT，当A