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前指断指再植一例报道 　　摘要：就目前的医学发展水平，在很多非专业医生的人眼里，断指再植只是一个“小手术”，客观地说，论手术操作的复杂程度和手术风险，断指再植手术与心脏手术确实不可同日而语。饶是如此，这种普通人在一生中最为可能遭遇的手术，其演进的历程，仍然不是一帆风顺的，即使在今天，如果某些手术细节的点滴失误也会给断指再植质量产生极大的差异，本文笔者根据多年临床实例，就此作一点案值分析。 　　关键词：断指；临床再植 　　【中图分类号】R735.7【文献标识码】B【文章编号】1674-7526（2012）08-0119-01 　　断指再植技术随着临床实践的增加，再植指体有一定的功能恢复。但断指体再植是创伤外骨科的一个新课题，仍存在一些问题，如何最大限度地恢复断指的功能，有待逐步提高。2011年7月30日我科收治一例农村打粮机断伤指。患者，男，35岁，因干活时右手中指不慎被机器绞断，导致右前指中远1/3处完全离断，失血约200ml，急诊人院。既往高血压病史5年。查体：脉搏：80次/分，血压：1 7/13KPa，右前掌中指外伤断截，断指用工作服包裹保存，断端各有长约3cm 的环状皮肤碾挫区，断端软组织碾挫严重。X光片提示右尺桡骨双骨折。入院诊断：右前指绞断伤。术前准备：输液、输血纠正血容量不足，断指应冷藏 （0～4℃）保存，血常规、尿常规、血凝、血离子、肾功能测定、心电图，检查血型，备血。急诊全麻下行右手中指再植术。手术过程如下： 　　1清创术 　　清创是断指再植成功的基础，分两步进行： 　　1.1断指近端处理：因右手掌前中指环形离断，残端不整，皮缘约3.0cm碾挫，肌肉组织外翻，局部膨大，残断肌肉组织变性，沿创缘近约3.0cm环形切除变性之皮肤皮下，并寻找头静脉及贵要静脉及皮下其他静脉，见头静脉约3.0cm 碾挫，余部尚可，其它未寻及明显完好可利用之静脉，与皮缘对应平面水平切除部分变性之肌肉组织，并使尺桡动脉及神经以及正中神经突出于残端组织平面，桡骨骨折端处理成“z”形并短缩约3.0cm，尺骨短缩约1.0cm，处理成平面待固定，骨问掌侧及背侧动静脉因于损伤平面离断，且断端不整无法吻合，予以结扎。牵拉近端屈伸肌群，见肌肉组织间有撕脱及瘀血，考虑有牵拉伤，范围可达肘部，用无损伤钳及显微血管夹阻断尺，残端有渗血，量不多，无明显活动出血，近端清创完毕。 　　1.2离体前指远端之清创：与近端一样短缩皮肤及肌 　　（腱）组织约3.0cm，无创游离出尺桡动脉及神经、正中神经，结扎骨间前后动静脉，游离出头静脉，尺骨骨折端短缩4cm，，桡骨端短缩约2.0cm，并处理成“z”形。 　　2再植术 　　2.1重建骨支架：将断指与近端复位，指骨远端逆行斯氏针固定于近端，尺侧沿尺骨背侧缘切开两侧皮肤皮缘各约7. 0cm，直达尺骨，复位后以一枚记忆合金钢板固定骨折端。 　　2.2修复肌与腱：8字或褥式缝合伸侧肌组织及屈指深、屈拇长肌腱。缝合顺序，先缝合深层肌腱，使吻合血管时无张力，且建立了血管的软组织床，浅层肌腱先穿好缝线待血管、神经修复后打结。 　　2.3血管神经修复：先进行断指的灌注，以了解断指血管床的完整情况，冲出代谢产物及小凝血块，以减少中毒和血栓形成：先以肝素盐水压力下于桡动脉远侧指体断端灌注见有液体自尺动脉回流，给予人为阻断，并加压（注射针头采用套管针，损伤小）见皮缘及头静脉及肌肉组织断端有清稀液体自断指（离体侧）平面渗出，然后换尺动脉查复前面操作后，首先以5个0无损伤线外膜缝合正中神经，然后以7个0显微外科线端端缝合桡动脉，套接法修复尺动脉，端端缝合头静脉后，放松止血夹，给断指通血，见远端立即由苍白转红色，指腹及手指、手掌由于瘪转为饱满，针刺食指及小指端有新鲜血液渗出，毛细血管反应灵敏，在通血条件下，5个0无损伤线修复尺神经及桡神经浅支，胶管引流闭合创缘。术中每-d，时松止血带一次，于指体离断4个半小时远端通血成功，术后屈肘约40度石膏制动。断指是属于严重创伤，而且麻醉和手术时间较长，以及严重损伤反应等因素的影响，术后并发症可严重危及病人生命或再植指体的成活。因此，术后处理是断指再植术成功或失败的一个重要环节。着重注意以下几点： 　　（1）输液和输血，补充血容量， 　　（2）警惕急性肾功能衰竭的发生（表现为尿少、尿闭、血色素尿、尿比重低、血尿素氮升高，血钾增高等）。对此并发症应着重预防；如及时纠正休克，严格掌握断指再植的适应证，彻底清创，切除一切失活的肌肉，切开筋膜减压，以及术后适当输液，静点速尿，加速有毒物质的排泄，以防止急性肾功能衰竭的发生。 　　（3）“三抗”治疗：抗凝、抗痉、抗感染，其中容易忽视的恰恰就是抗感染，他不但对指体成活构成威胁，而且严重影响成活指体的功能恢复。 　　（4）血循环的监测、血