神经外科：介入治疗同意书（血管畸形栓塞）.docVIP

深圳市 龙岗中心医院 第九人民医院 神 经 外 科 入 院 记 录 姓名：刘艳林 科别：神外 床号：B检 住院号：212235 第 PAGE 2页 深圳市 龙岗中心医院 第九人民医院 介入放射 手术知情同意书（血管畸形） 姓名： 性别： 年龄： 病区：神经外科 床号： 住院号： 诊断： 拟（急）行介入手术名称： 拟定术者： 尊敬的 女士/先生 经检查患者后，根据病情需要，准备施行上述介入放射手术治疗。经治医生本着为患者消除病痛，将尽一切努力，认真负责，严格按操作规程办事。为维护医患双方的合法权益，建立相互信任理解的医患关系，特告知如下事项，以使您考虑并作出选择： 造影术中或术后可能出现的问题： 1、造影剂过敏或副反应，如耳鸣、失明、癫痫甚至截瘫、死亡等； 2、操作及造影部位血管损伤、出血及远端血管栓塞、破裂出血；3、肝肾功能不全 4、穿刺部位血管、神经损伤；血肿、假性动脉瘤形成、腹膜后血肿形成等； 二、麻醉意外 三、介入治疗可能出现的问题： 1、在搬运、麻醉、准备过程中，可能出现血管畸形的破裂出血，造成生命危险； 2、因使用肝素等抗凝药物，造成凝血机制障碍，可能出现出血；介入器材在血管内可以诱发血栓，造成脑及其他脏器的梗塞； 3、操作部位及相关部位的血管痉挛、斑块脱落、栓塞夹层或出血造成相应部位的功能缺失，甚至生命危险；血管畸形需分次栓塞治疗，残余血管畸形需转为手术或伽玛刀治疗； 4、栓塞物（弹簧圈、胶、球囊等）移位、早脱造成功能血管的闭塞，甚至生命危险；栓塞动静脉畸形，微导管留置体内，长期服用药物治疗； 5、因血流动力学改变，造成出血和缺血，严重时可致残疾或死亡； 6、手术中出现紧急情况时，医生可先行处理； 四、出现意外后，有可能转为开颅手术治疗； 五、造影及介入治疗均可能不成功，中途终止或改为手术治疗；其中发生的费用由患者承担； 六、DSA机器故障，手术无法如期进行或完成； 七、造影有1-3‰，介入治疗有1-3%的病人有生命危险； 八、在现有医疗科学技术条件下，无法预料或者不能防范的不良后果； 九、因积极抢救和预防发生的意外，所产生的费用由患者方承担。 十、其他需说明事项： 经治医师（签字或盖章） 年 月 日 患者/或家属（监护人）意见： 我（我们）已经仔细阅读并理解了上述各项告知内容，医生亦已向我作了充分的说明和解释，对于贵院拟定的手术方案我已充分知情。经过慎重考虑。我签字同意贵院施行该手术，并愿意承担由此而产生的治疗风险及各项合理费用。 患者签名： 年 月 日 家属（监护人）签名： 关系： 年 月 日