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外伤性肝破裂57例诊治分析 　　【摘 要】目的：探讨外伤性肝破裂的治疗方法，提高外伤性肝破裂的外科治疗水平。方法：回顾性分析57例外伤性肝破裂患者的临床资料。结果：57例中非手术治疗4例， 全部治愈。手术治疗53例， 根据病情不同采用不同术式，治愈48例。手术并发症为13%，死亡5例。结论：早期诊断、正确地选择治疗方法、及时手术以及正确合理选择术式是提高治愈率、减少并发症的关键。 　　【关键词】外伤性；肝破裂；治疗 　　【中图分类号】R473.74 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2013）04-0452-02 　　肝破裂在各种腹部损伤中约占15～20% ，主要的临床表现为腹腔内出血。属较凶险的外科急症，病死率高，需及时救治，才能降低死亡率。我科自2004年1月至2010年12月共收治肝破裂病人57例，现总结如下： 　　1 临床资料 　　1.1 一般资料 57例中男43例，女14 例，年龄15～70岁，平均47岁，车祸伤41例，坠落伤9例，锐器伤5例，爆炸伤2例。其中伴有合并伤包括脾破裂8例，胃肠穿孔9例，颅脑损伤5例，右侧肋骨骨折伴血气胸27 例，右肾挫裂伤9例，骨盆骨折9例，四肢骨折8例，下腔静脉损伤1例。 　　1.2 诊断 57例病人入院前均有明确的外伤史。就诊时间为伤后30 min～26 h不等， 平均4h。入院时有不同程度失血性休克45例， 有明显腹膜炎体征48 例。术前B超CT提示肝破裂22例，腹腔穿刺52 例，抽出不凝血48 例。 　　1.3 肝脏损伤程度分级 根据1994年美国创伤外科学会（American Association of Surgical trauma） 提出的肝外伤分级标准[1]， 本组分：I 级9例，II级17例，III级12例，IV 级14例，V级3例，VI级1例。 　　1.4 治疗措施 　　1.4.1 非手术治疗4例，措施包括： ①不随意搬动患者，绝对卧床休息1～2周。②积极补充血容量，防治休克，维持水、电解质及酸碱平衡。③禁食水、胃肠减压，应用止血药物，预防性应用抗生素。④严密监测血压、脉率、呼吸，每30-60分钟一次，稳定后1次/4～6h。⑤严密监测血HGB及HCT。⑥做好手术准备，随时准备剖腹探查。对于一些合并伤如血气胸先行胸腔闭式引流术。⑦病情稳定出院后须限制活动3 个月。 　　1.4.2 手术治疗53例，根据损伤部位和程度选择术式： 肝缝合修补26例，大网膜填塞加缝合修补6例，不规则性肝切除14例，肝周纱布填塞7例。同时行脾切除8例，右肾切除7例，胃肠破裂缝合修补6例，肠切除肠吻合3例，胸腔闭式引流12例，术后二期手术包括骨科手术、胸腔引流术共12例。术后常规在膈下肝下置放双管引流。 　　2 结果 　　非手术组4例均治愈。手术组治愈48例， 手术并发症为13% ， 并发膈下感染3例，肝脓肿1例， 再出血2例， 腹腔脓肿2例， 应激性溃疡出血1例， 经治疗后除1例再出血死亡者均治愈。死亡5例，主要死亡原因为严重合并伤及严重休克。其中2例死于失血性休克，1例死于术后MOF，1 例死于重症颅脑损伤，1例死于术后再出血。 　　3 讨论 　　肝破裂是腹部外伤中出血最汹涌， 死亡率最高的急腹症。 早期诊断、正确地选择治疗方法、及时手术以及正确合理选择术式是提高治愈率、减少并发症的关键。肝破裂病人有明确的外伤史及体征，加上全面的体检及必要的实验室检查，一般均可诊断。腹穿仍是确诊率较高的手段[ 2]。一次腹穿阴性可改变体位、部位、进针方向等， 重复抽吸，多次腹穿可提高阳性率。本组腹穿阳性率达92%。B 超及CT 等检查， 可作出定位、定性的诊断，并可发现其它脏器损伤及为手术选择切口提供方便。 　　3.1 非手术治疗 临床上对病情稳定的肝外伤实施非手术治疗取得了很大成功。据报道，非手术治疗约占闭合性肝外伤的24%～55%，非手术治疗的范围已从初期限定的Ⅰ～Ⅱ级损伤发展到部分Ⅳ，Ⅵ级损伤的病例[3]。本组4例采用非手术治疗， 均治愈。保守治疗应严格掌握适应证。在保守治疗期间，要严密观察病情的变化， 如遇腹腔出血增多、对输血反应差、血流动力学不稳定、有活动性出血等情况时应及时转手术治疗。 　　3.2 手术治疗 肝破裂手术治疗的基本要求是： 彻底清创、确切止血、清除胆汁溢漏、建立通畅的引流[4]。进腹后应首先迅速处理较大的活动性出血，对肝脏较大出血，可先行常温下肝门阻断。止血后再行全面的腹腔探查。根据肝受伤的部位、程度来选择合理确切的术式、正确处理肝外伤的创面、以确切止血、防治胆漏，并注意通畅引流。 　　3.2.1 单纯肝缝合修补 对于Ⅰ～Ⅱ级肝破裂或裂口深度小于3 cm 者，予单纯修补，必要时行深层褥式缝合，放置膈下肝下双引流。本组26例