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市场化医学的人文困惑，功利与人道之间 　　摘要：当代医学已经不再是传统意义上的“活人之术”。医学技术的发展建立在市场经济的社会基础上，现代强大的市场经济社会对医学实践产生着不可估量的影响。医学功利主义并不必然地带来医学人道主义的缺失，医学功利主义与医学人道主义的矛盾因医学市场化而强化。市场化医学造成医学人文困惑的机制在于加剧了医学主体、患者以及医学政策的“身心二分”，特别是商业伦理进入医学伦理造成对传统医学美德伦理的冲击和否定，是市场化医学人道问题的主要原因。医学人道主义不排斥市场，但不能依赖市场。 　　关键词：医学人道主义；身心二分；功利主义；商业伦理 　　在医学人道主义的研究中，人们普遍将功利主义作为人道主义的对立面进行论述和理解。因为在传统的医学人道主义思想中，物质利益与人的健康和生命相比是可以忽略不计的，人道主义提供的是无偿的、不计代价的奉献精神。但多年以来，这种精神受到了人类中心主义价值观的破灭、医患关系的淡漠、医疗卫生的商业化、医学新技术的广泛应用、医务人员对高质量生活的追求等一系列问题的挤压。而这些问题带来了一系列有关经济理性冲动[1]、医院效益[2]、绩效管理[3]、过度医疗[4]、放弃治疗[5]等问题的深入思考。应该说，人道主义与功利主义之争是医学人道主义研究中理想与现实、理论与实践之间矛盾的突出显现。 　　一、“人道”与“功利”之争 　　作为一种影响M深il远l的伦理思想，功利主义有St其ua久rt远的历史，19世纪密尔（John ）和边沁（JeremyBentham）等将其理论化和系统化。功利主义是西方资产阶级经济基础形成的产物，因其适应其发展而得到推崇，但也受到了广泛的批评。20世纪后半叶，随着价值论的转向功利主义得到复兴，特别是在科学发展昌明的时代，各种类型的功利主义思潮受到了人们的普遍重视。对于功利主义，密尔有一段很有代表性的论述。他说：“承认‘功利’或‘最大幸福原则’为伦理学基础的信条，即主张行为的正当性是与它增进幸福的倾向为比例，行为的错误是与它产生不幸福的倾向为比例。幸福是指快乐与免除痛苦，不幸福是指痛苦和快乐的丧失……快乐与免除痛苦是作为目的而可欲求的唯一的事情；并且，所有可欲求的东西（这种东西在功利主义的体系内与在任何其他体系中一样是很多的）是因为它自身内在固有的快乐而值得欲求的，或者作为增进快乐和免除痛苦的工具而值得欲求”[6]。 　　医学作为一门维护人类生命与健康的学问和实践，本身就是以提高人类的最大利益和幸福为出发点和归宿的。生命健康是人类的“最大幸福”之一这一原则与医学人道主义的基本思想并不矛盾。行为的错误与它产生不幸福的倾向为比例也指出了医学行为本身是一个“功利”的行为。医学就是为了增加快乐和免除痛苦，在医学中，“快乐与免除痛苦是作为目的而可欲求的唯一的事情”。“医学是关于人的健康与疾病，生命与死亡的科学，医学职业的功利性就是医学人道主义，其核心是救死扶伤，防病治病。医学职业虽然不直接创造具体的物质财富，但是创造了正常生产的必要前提，满足了社会发展的需要。医学的作用，正如马克思所说的：‘保护健康，保持一切价值的源泉即劳动能力本身’。这就是医学职业的功利目的。”[7]从这个对功利主义基本思想的描述可以看出，对功利主义作以“利益为中心”的理解是片面和狭义的。也正是基于此，有学者提出了“人道功利主义”[8]的伦理观。 　　如此看来，所谓人道主义与功利主义的矛盾实质上是中国古代伦理学的经典命题――“义利之争”，即医学应该是义为先还是利为先的问题。这源自于两种对功利的理解。一种是医学“事业”的功利主义，即将医学看作是人类的健康事业。其功利价值自然是为了通过追求健康而追求幸福。另一种是医学“职业”的功利主义，即通过医学职业追求高收入、追求行医者高质量的生活。前一种理解事实上是一种人道主义的理解，后一种理解才是不适合或有违人道主义的理解的。“功利主义可以作为医学及医学伦理学的理论或原则应用于医疗实践之中，但它不可能成为起主导作用的中心原则。医学中的功利主义仅是人道主义思想的一种表现形式，是为达到人道主义最高目标或宗旨的方式或手段而已”[9]。这正是从前一种医学事业的功利主义出发的。由此可见，医学人道主义并不完全排斥功利主义，医学的目的本身就是功利的，但这也意味着人道主义与功利主义是相互并列的关系，二者可以兼收并蓄。 　　而从后一种医学职业的功利主义来理解，则应该得出这样的结论：人道主义与功利主义的关系是道和器、体和用的关系。人道主义是道、体，功利主义是器、用，功利主义的实践必须以人道主义的理论为基础，功利主义的实现必须以人道主义为前提，功利主义必须建立在人道主义的基本原则和理论基础之上。离开了人道主义指导和约束的功利主义是不存在的，是违背医学的目的与价值的，也是必须抛弃