适宜麻醉与阿片类药物姚尚龙.ppt

手术似一场噩梦 “疾病是死亡先锋，它引导你严肃思考并反省一生所为。人之一生充满悲伤苦痛，大多时候苦痛是短暂的，但也可能一直持续下去。”很难想像，这段哲思妙语是说给要开刀的病人。十九世纪上半叶，英国圣托马斯医院手术室外，牧师要对每位即将走向手术台的病人进行如此一番布道式的疼痛宣教 麻醉手术先驱威廉森·朗 ( Crawford Williamson Long) 1842年3月30日，Long为一位摘除颈部肿块患者成功实施世界上第一例乙醚全麻。遗憾的是，直到1848年他才将这些结果公布与众，发表在（Southern Medical and Surgical），与“现代医学全麻第一人”的称号亦失之交臂 Long医生完成的第一例乙醚麻醉对促进人类健康发展、人类文明社会的进步具有划时代的意义，史学家和社会学家们将其作为人类文明发展的分水岭，从此以后，在病魔面前，人类的尊严、人性的光辉得到了切实的保障和张扬。因此，Long医生实施乙醚麻醉的1842年被认为是现代麻醉学的开端。2012年也正是现代麻醉学诞辰170周年。 为了铭记第一例乙醚麻醉对于人类社会文明进步的贡献，美国发行了一封纪念Long医师的邮票。并且经美国国会绝对多数票通过，后由老布什总统于1993年签署总统令，将每年的3月30日作为国家医师节，表彰医师对于人类健康和社会进步的贡献 莫顿乙醚公开演示22年后，在波士顿市政府资助下艺术家汤姆斯·李（Thomas Lee）建造了一座乙醚纪念碑，是一块无字碑，至今仍树立在波士顿人民公园里，用以纪念那些为现代麻醉学发展做出贡献的人 莫顿墓碑上的碑文：威廉·莫顿，吸入麻醉发现者。他让外科手术疼痛，得以预防和消除。此前，外科手术极度痛苦，此后，科学战胜了疼痛 外科医师治病 麻醉医师保命 无影灯下生命 守护神 美国2007,2008,20092011平均年薪最高的医学专业也是医疗高风险的科室之一 麻醉概念 麻－－感觉消失 醉－－意识丧失 现代概念：感觉消失，意识丧失，肌肉松 弛，无应激反应，可控性强 局部麻醉：局部的感觉消失 全身麻醉 全身麻醉基本要求 全麻组成(AAAA) 痛觉丧失（Analgesia） 自主反射抑制（Autonomic reflex control） 运动不能（Akinesia） 记忆缺失/催眠（Amnesia/hypnosis） 意识消失 催眠状态 生死攸关-对精度要求高的手术 眼科手术，心脏手术等 不能保证意识消失! 大剂量的肌松药可保证患者不动， 而不能对其镇静水平有作用 吸入性麻醉药Inhaled anesthetics Isoflurane, desflurane, sevoflurane, halothane 静脉麻醉药Intravenous anesthetics Propofol, thiopentone, etomidate 阿片类药Opioids Fentanyl, alfentanil, remifentanil 肌松药NeuroMuscular Blocking Agents Rocuronium, cis-atracuriuim, vecuronium, pancuronium, suxamethonium Entropy BIS AEP 充分的催眠监测也提供了遗忘监测！ 没有直接的方法 – 目前为止 间接的方法 血压 心率 稳定的血液动力学 提示充分的镇痛 NMT监测 TOF 主要内容 盐酸氢吗啡酮 枸橼酸舒芬太尼 盐酸瑞芬太尼 舒芬太尼的发展历程 1974年首次合成舒芬太尼 1976年其化学及药理特性被首次报道 1984年被FDA批准在临床使用 欧美国家广泛用于手术麻醉镇痛已近30年 2005年由宜昌人福药业上市 舒芬太尼作用机制 舒芬太尼的药代动力学指标 舒芬太尼药动学特点 舒芬太尼脂溶性为芬太尼2倍，起效更快 镇痛持续时间为芬太尼2倍 舒芬太尼药动学特点 患者术后恢复速度快 舒芬太尼药效学特点 舒芬太尼主要作用于u1受体，与u受体的亲和力为芬太尼的7-10倍，镇痛强度为芬太尼的5-10倍。 舒芬太尼药效学特点 舒芬太尼血液动力学更加平稳 舒芬太尼药效学特点 对应激反应的抑制比芬太尼强 舒芬太尼药效学特点 舒芬太尼治疗指数高，安全范围广 舒芬太尼药效学特点 舒芬太尼不良反应率低，患者满意度高 舒芬太尼临床特点小结 起效迅速，脂溶性为芬太尼2倍 镇痛持续时间为芬太尼2倍 术后恢复速度快，更利于患者康复 镇痛强度高，为芬太尼5-10倍 血液动力学稳定，对循环影响低 对手术产生的应激反应抑制作用强 剂量选择范围大，治疗指数高 不良反应发生率低，患者满意度高 舒芬太尼临床应用 麻醉科 麻醉诱导 麻醉手术中的维持镇痛