子宫内膜去除术.doc

ACOG 妇产科临床处理指南——子宫内膜去除术 COG实践公告81号，2007年5月A 子宫内膜去除术是一种微创外科手术，用于治疗异常子宫出血且无生育要求的女性。本文将标准的电切镜子宫内膜去除术和新近非电切镜子宫内膜去除术的仪器及技术进行比较。同时将对内膜去除术与其他治疗异常子宫出血的方法相比较的证据进行审查。该文献旨在分析子宫内膜去除术方法的有效性，安全性，适应症与局限性。 背景 历史 靶向的子宫内膜破坏技术始于1937年，使用高频电手术探针，经宫颈管进入子宫内膜腔，无需内镜引导。另一种无需引导的技术始于1967年（1），称为冷冻子宫内膜去除术，即使用探针冷冻子宫内膜层。这些技术虽然很早就开始应用，但直到宫腔镜直视技术出现时，子宫内膜去除术才被广泛的采纳。第一个此类技术就是始于1981年的激光子宫内膜切除术，使用掺钕钇铝石榴石（Nd：YAG）激光通过手术宫腔镜的操作通道进行操作（2）。后来，一些研究者报道了使用泌尿科的前列腺电切刀切除（3）、烧灼（4）或汽化子宫内膜的系列病例。对大多数妇科手术医师来说，这些技术取代了更为复杂、昂贵的基于激光破坏子宫内膜的方法。 对无需切除子宫的子宫内膜去除技术的再探索，产生了许多不同的可以用来破坏子宫内膜的新技术，包括组织冷冻术，电射频，微波，热水（在宫腔里循环流动，或者装在气囊中）。1997年，美国食品药品监管局（FDA）第一次批准了其中的一个方法，在接下来的几年，其它的技术也陆续被批准。现在，在美国有五个系统被认可应用。 适应证 子宫内膜去除术用于治疗无生育要求的月经过多患者或者对月经出血感到有负担而子宫腔正常的绝经前女性。通常情况下，这些患者药物治疗无效，或者无法忍受药物治疗。当月经过多或者过多的经期出血是由于粘膜下肌瘤引起的，子宫内膜去除术可能有效，要取决于肌瘤的位置及直径，以及所采用的子宫内膜去除术系统。接受子宫内膜去除术的患者需接受术后可能还会有月经来潮，而不是一定会闭经。贫血症状，药物治疗失败，或无法忍受药物治疗，都是接受该手术治疗时需考虑的重要方面，但不是先决条件。子宫内膜去除术用于治疗绝经后女性或者止血功能异常的女性则未严格评估。 内膜去除术的知情同意内容必须包括与所采用的仪器和设备有关的风险，以及对术后可能结果的讨论，因为很多的患者术后并没有达到闭经的结果。而且，绝经前女性，即使行了子宫内膜去除术，考虑到术后子宫内膜组织的持续存在，，必须告知其使用合适的避孕方法。 术前评估 需要充分评估内膜腔的结构和内膜组织，包括子宫内膜有无恶变或者增生，以及确定子宫腔的长度及结构适合行子宫内膜去除术。这些参数随着所采用的仪器和系统不同而有所变化。内膜活检在门诊即可实施，可用来评估患者子宫内膜有无增生或者癌变。在施行子宫内膜去除术之前，需要查看活检结果。有内膜增生或者癌变的患者不能行子宫内膜去除术。超声及经阴道超声显像，生理盐水灌注的声波全息术，宫腔镜，或者联合这些技术，都可用来测定宫腔长度，及评估异常结构的内部情况，特别是宫腔内或是粘膜下肌瘤。如果能辨认出这些肌瘤，通过确定瘤体的直径，以及延伸至宫腔的部分来描述它们是非常重要的。 手术采用的设备及作用机制 激光及经前列腺切除器子宫内膜去除术 最常用到的设备是改良的泌尿科前列腺电切刀，该电切刀使用高频交流电，通过电极环进行切割（6）。其次是，电外科中使用球形或者滚桶形的电极对组织烧灼和电凝（4）。另外一个改良的技术是使用具有更高功率的弧形或三角行电极，术中能够直接汽化子宫内膜（5，7）。这使得子宫肌层形成类似环状电极切割造成的沟梁样结构，但不产生小条状的切割组织。且能更深程度电凝周围组织。在一个对比性试验的文章中，还提到一个特征，那就是能够显著地减少全身对膨宫液的吸收（8）。 非电切镜系统 非电切镜子宫内膜去除术是指那些不需要子宫电切镜，直接放置到子宫腔，能够破坏子宫内膜的仪器或设备。相较于电切镜内膜去除术，操作这些系统似乎不需要很多的训练和经验，而且能达到与有经验的外科医生所行电切镜手术类似的临床效果。这些系统中的任何一个，在行内膜去除术时，都需要人工定位装置通过宫颈管送入宫腔，该装置的控制台开始工作，施予能量，在微处理器监测的帮助下决定治疗终点，或者达到治疗终点时，终止操作。 冷冻治疗 Her Option，FDA批准的冷冻治疗系统，包含一个一次性使用的直径4.5mm的外鞘电极，连接在手柄和电线上，而后者又连接到专门的控制台上。暴露宫颈，必要的时候，扩张宫颈。将该装置置入内膜腔，然后转向一个宫角区域，这时，包括周围子宫肌层在内的一个延伸的椭圆形冷冻区域逐渐形成。另外一侧宫角也类似。在一些病例中，对子宫腔的下段也可能附带进行类似操作。治疗时间大约是10分钟。 热水循环