重症心肌炎.pptVIP

对病毒性心肌炎诊断标准的认识 LDH1?LDH2：判断心肌炎的敏感性为33% CK-MB：正常人血清中含量小于5%，94~95%为CK-MM；当CK-MB在血清中的含量大于6%时有意义；但25~50%心肌炎患儿，尤其累及传导系统者CK-MB可正常，有部分健康儿CK-MB持续升高而无任何临床症状。 GOT：对心肌炎的诊断意义不大，正常情况下血清内有胞浆内的GOT（s-GOT）而无线粒体内的GOT（m-GOT），当血清中m-GOT/ s-GOT大于0.25时，若能排除其他情况可以考虑有心肌损伤。 对病毒性心肌炎诊断标准的认识 对病毒性心肌炎诊断标准的认识 对病毒性心肌炎诊断标准的认识 束支传导阻滞 病毒性心肌炎分期 急性期：新发病，症状及检查阳性发现明显且多变，一般病程在半年之内； 迁延期：临床症状反复出现，客观检查指标迁延不愈，病程多在半年以上； 慢性期：进行性心脏增大，反复心力衰竭或心律失常，病情时轻时重，病程在1年以上 病毒性心肌炎分型 轻 型 中 型 重 型 重型病毒性心肌炎的临床类型 猝死型（爆发型） 心源性休克型 急性心力衰竭型 反复阿斯发作型 重症病毒性心肌炎的早期识别 猝死型 生前很难作出诊断，但部分病例病常前有过度劳累的病史，有些尚有上感或消化道感染的病史，有些患儿可出现某些神经精神方面的改变，部分患儿心脏骤停前有烦躁不安、恐惧、心悸、凝视等先兆症状，要注意识别。 重症病毒性心肌炎的早期识别 心源性休克型 神志的明显变化 肛指（趾）温差大于6度 休克早期的指征 皮肤湿冷 脉搏细弱，心率增快是休克的最早表现之一 收缩压正常或下降伴脉压差缩小，一般小于2.66kPa（20mmHg） 肺水肿出现 尿量下降 PaO2小于8.0kPa（60mmHg），或SatO2小于90% 反复血气分析发现难以纠正的严重酸中毒 重症病毒性心肌炎的早期识别 严重心衰型 识别较为容易 阿斯发作型 识别最关键的是要想到可能为心律失常的发生，不要和癫痫混淆而贻误病情；若能想到心源性因素仔细听诊、及时做心电图检查或行心电监护则诊断即可明了 。 重症病毒性心肌炎的治疗 一、一般处理 大剂量维生素C 激素 利尿 强心 输液 重症病毒性心肌炎的治疗 大剂量维生素C 10%溶液100~200mg/Kg，在5~10分钟内静脉推注，半小时或1小时后可重复一次至血压稳定，以后6~12小时一次，第一个24小时可用4~6次，以后可每天一次或两次，连用一个月。注意，最好用中心静脉，外周静脉刺激大。 重症病毒性心肌炎的治疗 激素 氢化可的松 10~20mg/kg 地塞米松 0.5~1.0mg/kg 甲基强的松龙 5~10mg/kg 疗程最好小于1周 重症病毒性心肌炎的治疗 利尿 要重视利尿剂的应用，可用快速利尿剂，如速尿（1~2mg/kg/次）、丁尿胺（0.01~0.02 mg/kg/次，q12h~q8h） 重症病毒性心肌炎的治疗 强心 对于合并心衰、室上速、房颤、房扑时应用有肯定效果，但必须在病情稳定后应用，剂量减少1/3~1/2。 对于无上述情况应用洋地黄一定要谨慎，如若应用多巴胺、异丙肾上腺素治疗无效时可加用洋地黄，但剂量应小，否则可能产生严重心律失常。 重症病毒性心肌炎的治疗 输液 补液要谨慎，要根据具体病情而定，盲目扩容可造成肺水肿和左心衰，使病情恶化。 补液的总量小于1000~1200ml/m2/24小时（50ml/kg） 休克者可用低右、血浆或碳酸氢钠 最好根据中心静脉压或肺微血管楔嵌压来进行补液 维持液的张力一般为1/4~1/5 重症病毒性心肌炎的治疗 改善心肌代谢 FDP、护心通、极化液等 静脉应用丙球 500mg/kg/次 ，4天一个疗程，或1.0g/kg/次，连用2天；或2.0g/kg/次，用1次。 抗病毒治疗 干扰素、病毒唑、阿昔洛韦、更昔洛韦等 维持水电解质平衡 严密监护 心电、呼吸、血压、24小时出入量等的监护 重症病毒性心肌炎的治疗 原 则 争分夺秒进行心肺脑复苏 复苏步骤 A B C D E F G H I，尤其是前三步ABC，尤为重要，为进行下面步骤的基础。 复苏后处理 主要是心肺脑功能的维持。 重症病毒性心肌炎的治疗 三、心源性休克的处理 重症病毒性心肌炎的治疗 建立静脉通路 维持血压：血压急剧下降时可先静脉或肌肉注射苯肾上腺素或间羟胺等以提升血压，但此为权宜之计，多数情况下采用给予多巴胺或多巴酚丁胺治疗可以避免应用缩血管药物 重症病毒性心肌炎的治疗 抗休克治疗 重症病毒性心肌炎的治疗 常用血管正性肌