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重症病人识别与评估 中南大学湘雅医院重症医学科 艾宇航 危重病及危重患者 危重病： 临床情况不稳定或潜在不稳定的一个或多个器官或系统功能受累已经或潜在危及生命的疾病或综合症。 危重患者： 在原有（或没有）基础病的前提下 因某一或某些急性原因 危及生命或器官功能的短暂或较长期障碍； 需紧急和持续有效的气道管理、呼吸支持、循环支持、神经系统功能支持等以及维持内环境平衡的患者。 危重病及危重患者 原发病可不相同，发展到“同一通路（common path way ）”导致心、肺、肝、肾、脑等重要脏器损害危及生命 “病”与“症”的关系 重症病人救治已愈来愈专业化 不易识别的重症病人 年轻病人：耐受性强，症状体征出现晚 免疫抑制病人：炎症反应差; 创伤病人：出现复合、多发创伤可能性大，易漏危重问题 特殊疾病：如严重心律失常，突然加重，之前很难预测 如何识别高危病人 识别早期生命征变化 1.非特异变化更常见:交感神经兴奋及程度，或已到了代偿极限，代偿衰竭，如心率过慢或呼吸过慢！ 2.特异性 详细了解病史，风险评估 积极生命体征监测 量化危重程度 追踪病情变化 ——有的放矢！！！ 如何识别高危病人 致死性因素 伴随情况 基本疾病 干预方法的影响 利于判断? 掩盖病情? 评估基本原则 评估时间越短越好 在病人稳定之前千万不要离开病人 同时展开诊治 初始评估的ABCDE A 气道 B 呼吸 C 循环 D 中枢神经系统意识水平 E 内环境（电解质、酸碱平衡等）。 A--气道:评估气道开放情况非常重要 发现气道梗阻的证据（如上呼吸道） E---内环境 水、电解质 酸碱平衡 渗透压 血糖 team 目的： 快速辨别病情危重的患者，及时给与复苏 降低心脏骤停的发生 降低死亡率 更加及时的将需要进入ICU的患者送入ICU进行监护治疗 关注医源性损伤因素 大量输血输液 药物相关性 呼吸机相关性 VAP VILI 、 导管相关性、 氧中毒、 造影剂、 内置物等 重症病人常用的评分系统 非特异性病情严重程度评分 APACHE II TISS MODS SOFA 特定器官功能障碍评分 Ranson Ramsay CPIS评分 ASA评分 简化CPIS评分 ASA评分（美国麻醉师协会(ASA)根据病人体质状况和对手术危险性进行分类，于麻醉前将病人分为5级） Ⅰ级：正常健康。除局部病变外，无系统性疾病。 Ⅱ级：有轻度或中度系统性疾病。 Ⅲ级：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力。 Ⅳ级：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全。 Ⅴ级：病情危篙，生命难以维持的濒死病人。 如系急诊手术，在评定上述某级前标注“急”或“E”。 Ⅰ、Ⅱ级病人：麻醉和手术耐受力良好，麻醉经过平稳。 Ⅲ级病人：麻醉中有一定危险，麻醉前准备要充分，对麻醉期间可能发生的并发症要采取有效措施，积极预防。 Ⅳ级病人 ：麻醉危险性极大； Ⅴ级病人：病情极危重，麻醉耐受力极差，随时有死亡的威协，麻醉和手术异常危险，麻醉前准备更属重要，做到充分、细致和周到。 评分系统的意义 量化，公平 评价疾病严重程度 评价不同单位之间的治疗效果 评价临床研究中不同组别的病情危重程度 评价新药及新治疗措施的有效性 质量控制，资源分配 强调动态评估的重要意义 先进的监测仪器不能完全代替有经验的、负责任的医护人员的密切观察，应进行综合分析、快速准确作出判断，及时作出相应处理 是一个监测—评估—治疗—再监测—再评估—再治疗…..不断深化的临床思维过程。 规范治疗 * APACHEⅡ的结构和使用方法 APACHE－Ⅱ由A项、B项及C项三部分组成。 A项：急性生理学评分 共12项。 B项：年龄评分 从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为0-6分。 C项：慢性健康评分。 凡有所列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病 行急诊手术或未手术治疗者加5分，择期手术治疗者加2分。 * 生理指标 不正常值高限 0 不正常值低限 ＋4 ＋3 ＋2 ＋1 ＋1 ＋2 ＋3 ＋4 1、体温（肛温）(C） ≥41 39-40.9 38.5-38.9 36-38.4 34-35.9 32-33.9 30-31.9 ≤29.9 2、平均动脉压（mmHg） ≥160 130-159 110-129 70-109 50-69 ≤49 3、心室率（次/分） ≥180 140-179 110-139 70-109