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影像诊断报告书写与诊断思维
影像诊断报告书写与诊断思维
??? 过去医学教育和临床实践多少存在一个偏向:重知识传授、轻思维能力培养。生搬硬套,照本宣科,不善动脑,满足一般完成任务,疏于严格规范要求,这无异在前进路上设下无形障碍。
??? 医院发展,除要抓好规范化教育、基础教育和理论教育外,还要抓好素质教育,培养创造性思维能力这个重要环节。
?
??? 如果说一份病历可以反映一间医院总体医疗水平,那么,一份诊断报告便可看出书写者的综合素质。其工作态度、责任心、文学素养、专业基础、观察能力、经验、理论和思维方法,从报告中可一览无遗。报告书无疑是书写者个人形象的缩影及其价值体现。每份报告都是公布于众的考卷,个人声誉的标尺,也是一件作品,拙劣抑或精美,褒贬由人评说。从法律角度看,它是法律举证不容改动的历史医疗文件。
??? 由此可见,这无论对病人或书写者自己都非常重要。可是,规范的、高质量的报告还不尽如人? 意。如何提高报告质量,如同临床提高病历书写质量一样是摆在我们面前的紧迫任务,它是专业的? 永恒主题。
??? 下面就有关方面谈谈个人认识。
??? 一、基本要求
??? 1、文字
??? 要求字迹清楚,项目填全,文句通顺,标点准确,段落分明及布局合理。
??? 2。观察
??? 诊断首先在于曝露,无发现就无诊断。审片前要了解主要临床资料及检查目的要求。观察时要明确观察什么和如何观察。不同系统、不同部位、不同情况各有不同内容和要求。不明确这一点,必然漏诊。一个训练有素的人为什么能够发现别人难以发现的东西,有的尽管微小却蕴含着重要意义的征象。
??? 以最多见的骨折为例(包括新旧骨折),必须进行7个方面的观察:是否骨折;骨折类型对位对线有否病理性;邻近关节及软组织:骨痂及愈合情况合并症与后遗症等。有的报告把病理骨折漏掉,就因为忽略了第4点.胸部创伤,由于要观察什么心中无数,往往把注意力只集中寻找肋骨骨折上,而忽视了内脏器官的改变,因而对膈疝、心包填塞等异常现象视而不见。观察脊椎片亦然,毫无章法、无一定程序定然发现不了多少问题。有些医生对较复杂的附件往往不屑一顾。附件包括一组结构:椎弓、椎板、椎弓根、椎弓根间距、横突、棘突。关节突,小关节、椎骨上切迹,椎间孔及椎管内情况等,有些病变不是那么显眼,一不小心便会遗漏.具体病变如肺内实质病灶,必须观察所在部位、数量、大小、分布、形态、密度、边缘及邻近结构改变和关系。这都是分析思考素材。其他如消化系统、心血管系统病变等不一一赘述。
??? 3。内容书写
??? 书写与观察不同,书写是把搜集到的纷繁庞杂、零碎无序的信息经综合概括,加工整理、用文字有机地、连贯地表达出来。要求简明扼要,描写到位,层次分明,重点突出,条理清晰。切忌罗嗦含糊,结构松散,主次不分,杂乱无章,废话连篇,不得要领。
??? 4。诊断意见书写
??? 无固定模式,因人而异,常有:
?? ?(1)普通模式:系统扼要描述后,下较明确的结论,这适于一般病例。
??? (2)描述即诊断:适用于简单明确,较直观的病例。如一些简单骨折、骶裂、腰椎骶化假关节形成、膈面胸膜幕状粘连等。描述后无须再下诊断,以免罗嗦重复。
??? (3)讨论模式:适用于与临床或外院意见有原则分歧的复杂疑难病例。客观描述后,以讨论形式下意见,要提出依据,根据什么考虑这个和根据什么不支持那个,给临床一个交代。
??? (4)建议性模式:适用于所掌握的资料有限,矛盾曝露不充分,表现不典型,下诊断尚欠缺依据的病例。根据实情提出拟诊并建议临床补充哪方面资料,或作某些检查,治疗,或短期复查,动态观察排除某病变。
??? (5)复诊书写:一般先复述原诊断,经某治疗后,与前片比较(写明最近一次日期),然后描述所见变化。如发现原诊断有误,应阐明理由,提出修正。最好有上级医师签字。
??? (6)够不上诊断或情况不允许而无法深入观察者,可单纯描述所见并加以说明。
??? 下诊断要注意几个问题:依据充分者,不含混其词,模棱两可;不双保险列出一串诊断,使临床无所适从,一个病的诊断尽可能下1—2个,最多不超过3个,依据不足不要谬然主观臆断;多个病变诊断由主到次;诊断与书写内容前后要统一,不可分裂脱节,无中生有;诊断名称要统一规范,实在有困难者才用笼统名称,如“心肌病变”,“良性病变”,“感染性病变”等。
??? 二、影像诊断思维
??? 以上所述的是基础的、技术性的和较表层的。而诊断思维则是较深层次的问题,它指导着诊断全过程,是报告的精髓所在。
??? 理论固然重要,如果熟读书,不善思考,也不会转化为能力。有的人问其书本理论可对答如流,而面对现实却束手无策。在人才培育上应更着重创造思维和独立思考能力,它决定个人能力的大小。同等学历同等程
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