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心内科诊疗常规第一节 心力衰竭 心力衰竭（简称心衰）是各种心脏疾病导致心功能不全的 一种综合征，是由于各种原因导致心脏的收缩和（或）舒张功能减弱，心排血量绝对或相对的减少，不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时肺循环和（或）体循环瘀血，从而发生一系列临床症状与体征。心衰属于中医所述的“心悸”、“怔仲”、“水肿”、“喘咳”、“痰饮”等范畴。 一、诊断 （一）诊断依据 症状： 左心衰竭的症状以肺瘀血及心排血量降低表现为主： （1）程度不同的呼吸困难：随着病情的逐步加重，可出现劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、急性肺水肿等各种左心衰呼吸困难的不同形式。 （2）咳嗽、咳痰、咯血：咳嗽、咳痰是肺泡和支气管粘膜瘀血所致，开始常于夜间发生，坐位或立位减轻，白色浆液性泡沫状痰为其特点；长期慢性瘀血肺静脉压力升高，导致肺循环和支气管血液循环之间形成侧支，在支气管粘膜下形成扩张的血管，一旦破裂可引起大咯血。 （3）乏力、疲倦、头昏、心慌：这些都是心排血量不足，器官、组织.灌注不良及代偿性心率加快所致的症状。 （4）少尿和肾功能损害症状：严重右心衰血液重分配时，首先是肾血流量减少，患者出现少尿，长期慢性肾血流量减少可出现肾功能不全的各种症状。 右心衰竭的症状以体循环瘀血的表现为主： （1）消化道症状：胃肠道和肝瘀血引起腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等症状。 （2）劳力性呼吸困难：可为继发于左心衰的呼吸困难，单纯右心衰引起的呼吸困难为分流性先天性心脏病或肺部疾患所致。 体征： 左心衰体征： （1）肺部湿性啰音：随病情轻重，可从局限于肺底部直至弥漫全肺，如患者取侧卧位则下垂一侧啰音较多。 （2）心脏体征：如心脏扩大、肺动脉瓣第2心音亢进、舒张期奔马律等。右心衰体征： （1）水肿：特征为首先出现于身体最低垂部位，常为对称性可压陷性。 （2）颈静脉征：颈静脉搏动增强、充盈或怒张，肝颈静脉回流征阳性。 （3）肝大：肝瘀血性增大，慢性持续性心衰可致心源性肝硬化。 （4）心脏体征：可出现因右室显著扩大而致的三尖瓣关闭不全的反流性杂音。 3、辅助检查 （1）X线检查：可表现为心影的扩大、心脏形状的改变、肺瘀血征、肺水肿征等。 （2）超声心动图：提供心脏大小、心瓣膜结构和功能情况，并能估计心脏的收缩和舒张功能。 （3）心肺吸氧运动实验：在运动状态下测定患者对运动的耐受量，更能说明心脏的功能状态。 （4）有创性血流动力学检查：可采用漂浮导管测定心脏和肺动脉各部位的压力，计算心脏指数（CI）及肺小动脉楔压（PCWP），直接反映左心功能。 （二）中医征候分类： 临床上心力衰竭主要分为心肾阳虚型和水泛血瘀型等。 （三）西医分类： 1、按发生的部位分为左心衰、右心衰和全心衰，左心衰以肺循环瘀血为特征，右心衰以体循环瘀血为主要特点； 2、按起病发生的速度分为急性和慢性心衰； 3、按发病的病理变化分为收缩性或舒张性心衰，收缩性心衰以心脏扩大、收缩末期容积增大和射血分数降低为特点，舒张性心衰以心肌显著肥厚而心腔大小正常、EF正常和左室舒张期充盈减少为特点； 4、心功能分级：目前通用的是美国纽约心脏病学会（NYHA）提出的分级标准： I级：心脏病患者，体力活动不受限，一般活动不引起乏力、心悸、气促或心绞痛； II级：心脏病患者，体力活动轻度受限，静息时无不适，日常体力活动可致乏力、心悸、气促或心绞痛； III级：心脏病患者，体力活动明显受限，静息时无不适，但低于日常活动量即致乏力、心悸、气促或心绞痛； IV级：心脏病患者，不能从事任何体力活动，休息时即有心衰症状。 （四）鉴别诊断： 1、支气管哮喘：左心衰所致的“心源性哮喘”应与“支气管哮喘”相鉴别，前者多见于老年人，有高血压或慢性心脏瓣膜病病史，后者多见于青少年有过敏史；前者发作时必须坐起，听诊肺部有干湿性啰音，甚至咳粉红色泡沫痰，后者并不一定强迫坐起，咳白色粘痰，肺部以哮鸣音为主。 2、心包积液、缩窄性心包炎时，由于腔静脉回流受阻同时可引起肝大，下肢浮肿等表现，应根据病史、心脏及周围血管体征进行鉴别，心动超声可确诊。 3、肝硬化腹水伴下肢浮肿时应与慢性右心衰鉴别，除基础性心脏病体征有助于鉴别外，非心源性肝硬化不会出现颈静脉怒张等上腔静脉回流受阻的体征。 二、治疗 （一）一般治疗： 1、基本原因的治疗：治疗引起心脏病的原发疾病。 2、消除诱因：常见的诱因为感染特别是呼吸道感染，应积极选用适当的抗菌药物治疗，其它使心衰加重的诱因如心律失常等也应积极纠正。 3、卧床休息，减轻心脏的负担，吸氧。 4、限制钠盐摄入。 （二）中医治疗： 1、分证论治： （1）心肾阳虚 征候：心悸，喘息，不能平卧，脘痞腹胀，形寒肢冷，大便溏薄，小便短少，舌体胖大，质淡，苔薄白，脉沉细无力或结代。 治法：温