心力衰竭的诊断与治疗.ppt

一、临床状况评估 (5)经食管超声心动图: 适用于经胸超声窗不够而CMR不可用或有禁忌证时，还可用于检查左心耳血栓，但有症状心衰患者宜慎用该检查。 (6)心肌活检(IIa类，C级): 对不明原因的心肌病诊断价值有限，但有助于区分心肌炎症性或浸润性病变。 一、临床状况评估 (二)判断心衰的程度 1、NYHA心功能分级：心衰症状严重程度与心室功能相关性较差，但与生存率明确相关。 : ::: 分级 症状 Ⅰ级 活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。 Ⅱ级 体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。 Ⅲ级 体力活动明显限制，小于平时一般活动即引起上述的症状。 Ⅳ级 不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。 一、临床状况评估 2、6min步行实验：6min步行距离150m为重度心衰，150-450m为中度心衰，450m为轻度心衰。 一、临床状况评估 （三）判断液体潴留及其严重程度 对应用和调整利尿剂治疗十分重要。 短时间内提质量增加是液体潴留的可靠指标，其他征象包括颈静脉充盈、肝颈静脉回流征阳性、肺和肝脏充血 肺部啰音、肝脏肿大），以及水肿如下肢和骶部水肿、胸腔积液和腹水。 一、临床状况评估 （四）其他生理功能评价 1.有创性血液动力学检查：主要用于严重威胁生命，对治疗反应差的泵衰竭患者，或需对呼吸困难和低血压休克作鉴别诊断的患者。 2.心脏不同步检查：心衰常并发心脏传导异常，导致房室、室间和(或)室内运动不同步，心脏不同步可严重影响左心室收缩功能。通常用超声心动图来判断心脏不同步。 诊断中应注意的问题 1. 原因可以治疗的心衰：如甲亢 2. 结构异常引起的心衰：如主动脉狭窄 3. 冠心病引起的心衰：需注意冠心病的预防， 如：降血脂，降血糖，降血压，禁烟，适量运动，限盐等。 二、心衰的疗效评估 （一）治疗效果评估 1.NYHA心功能分级：可用来评价心衰治疗后症状的变化 2.6min步行实验：可作为评估运动耐力和劳力性症状的客观指标，或评价药物治疗效果。 3.超声心动图：LVEF和各心腔大小改变可为评价治疗效果提供客观指标。 4.利钠肽测定:动态测定能否用来指导心衰治疗，尚有争论，临床研究的结果也不一致。 二、心衰的疗效评估 5.生活质量(QOL)评估:心衰患者的治疗目标之一为改善QOL。 QOL评分对心衰患者的生存率有预测价值。 QOL量表分为普适性量表和疾病特异性量表。最常用的普适性量表为36条简明健康问卷(SF-36)。疾病特异性量表中较常用的有明尼苏达心衰生活质量量表(MLHFQ)和堪萨斯城心肌病患者生活质量量表(KCCQ)。有研究显示SF-36联合MLHFQ可预测心衰患者的短期及长期病死率。 二、心衰的疗效评估 （二）疾病进展评估 综合评价疾病进展包括： 1.症状恶化（NYHA分级加重）； 2.因心衰加重需要增加药物剂量或增加新的药物； 3.因为心衰或其他原因住院治疗； 4.死亡。 二、心衰的疗效评估 （三）预后评定 以下临床参数有助于判断心衰的预后和存活 1.LVEF下降，NYHA分级恶化，低钠血症及其程度，运动峰耗氧量减少，血球压积容积降低、心电图QRS增宽、慢性低血压、静息心动过速、肾功能不全、不能耐受常规治疗，难治性容量超负荷。 2.住院期间BNP或NT-proBNP水平显著升高或居高不下，或降幅30%，均预示再住院和死亡风险增加。 3.其他标志物，如可溶性ST2和半乳糖凝集素-3对利钠肽的预后评估作用有一定的补充价值。 慢性心衰患者的治疗 一般治疗 (一)去除诱发因素 (二)监测体质量（体重）：如在3d内体重突然增加2 kg以上，应考虑患者已有钠、水潴留(隐性水肿)。 (三)调整生活方式 (四)心理和精神治疗 (五)氧气治疗：氧气治疗可用于急性心衰，对慢性心衰并无指征。 药物治疗 在慢性心衰治疗中，有水钠潴留的患者应首先使用利尿剂，无水钠潴留者优先使用RAS抑制剂（ACEI或ARB）和/或β受体阻滞剂。对于NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ级的患者，应尽早使用指南提出的“金三角”（ACEI＋β受体阻滞剂＋醛固酮拮抗剂）联合用药方案。应尽早联合用药，形成“金三角”，避免发生低血压、高钾血症及肾功能损害。 --中国心力衰竭诊断和治疗2014 药物治疗 1.利尿剂 2. RAAS系统阻断剂（ACEI、ARB、醛固酮受体拮抗剂 3.β受体阻滞剂 4.地高辛 5.伊伐布雷定 6.神经内分泌抑制剂的联合应用 7.有争议、正在研究或疗效尚不能肯定的药物 药物治疗-利尿剂 噻嗪类利尿剂： 如氢氯