急性心肌梗死再灌注治疗的新近展.doc

急性心肌梗死再灌注治疗的新近展 程仁力综述 夏文书审校 急性心肌梗死（acute myocardial infraction, AMI）是由于冠状动脉粥样斑块破裂后，在血小板激活和聚集的基础上血栓形成，致使冠状动脉急性闭塞的结果。具有持续而剧烈的心前区疼痛、心律失常、心肌坏死物质吸收反应、特征性的心电图改变及演变、血清酶学增高等临床特点，是临床上常见的急症之一，发病急、病情变化快、死亡率高，是严重的冠心病类型。 国内外研究和循证医学表明，AMI治疗的关键是迅速、完全、持久地使梗死相关动脉（IRA）再通，恢复TIMI3级血流和有效心肌血流灌注，才能挽救缺血心肌，缩小梗死范围，保护心室功能，增加心电稳定性，减少恶性心律失常的发生，阻抑心室重构，从而降低病死率，改善AMI患者的近期和远期预后。目前AMI再灌注治疗主要有溶栓疗法和经皮腔内冠脉介入（PCI）治疗。现就AMI和PCI再灌注治疗的新进展综述如下。 1.溶栓疗法的临床进展： 溶栓疗法的普遍开展是AMI治疗80年代以来最重要的进展，溶栓能使50-80％的早期因血栓导致的血管闭塞开通，使一度丧失血供但尚未发生不可逆性坏死心肌得以挽救，从而限制和缩小梗死面积，保存了左室功能，明显降低AMI住院的死亡率和出院后一年的死亡率。开展AMI溶栓治疗后，病人的住院死亡率已从以前的10％-15％降至6％-8％[1]。 　 近年来溶栓药物研究发展很快，目前已研制出三代，第一代链激酶(SK)、尿激酶(UK)、葡萄球菌激酶；第二代组织纤溶酶原激活剂(tPA)、乙酰化纤溶酶原-链激酶激活剂复合物(APSAC) 、单链尿激酶型纤溶酶原激活剂( SCUPA)；第三代重组纤溶酶原激活剂(rPA)、单链尿激酶原激活剂等，目前国内外常用的仍以第一代和第二代为主。 尿激酶可以直接激活纤溶酶原成纤溶酶，无抗原性，不产生过敏，近期可重复使用，是当前国内应用最广的溶栓剂。用量约150万单位u，30分钟内静脉输入，IRA90分钟开通率在53％-67.8%之间。现有的研究认为，使用低剂量的UK(总量不低于120万u)与大剂量UK(总量不超过240万u)的IRA开通率相当(67.3%比67 .8%)，4周死亡率为9.5%和8.7%，严重并发症无统计学差别，出血率在大剂量组有轻微的升高。 链激酶与纤溶酶原结合成活性复合物从而激活其他的纤溶酶原，具有抗原性，可引起过敏反应，使用过链激酶后体内会产生抗体，患者6－12月内不能再次使用链激酶。常规用法：150万u，60分钟内静脉输入。加速法：150万u，15分钟内静脉输入。常规法的IRA开通率在57.1%-70.7%之间，有报道加速法可以把开通率增加到86.4%，但缺乏大样本研究。 　 组织纤溶酶原激活剂(tPA)是纤维蛋白特异激活剂，溶栓作用强而快，半衰期短，无抗原性，不引起过敏反应，可选择性作用于血栓部位，静脉用药可取得与冠脉内给药相似的效果，而对发病时间较长的血栓仍有作用，国外应用多采用加速法，即15mg静注后，0.75mg/Kg输注30分钟后，0.5mg/Kg60分钟内输注。国内应用小剂量法，即8mg静脉注射，42mg 90min内静脉滴注，90min 再通率为79％，明显高于尿激酶。 SCU-PA是双链尿激酶的前体，需在纤维蛋白存在时才有活性，选择性更强，但这种选择性受输入剂量和速率的影响。推荐剂量为900u输注，IRA开通率为73％。 APSAC是纤溶酶原与链激酶的复合物，半衰期较长，约95分钟，可一次给药，所以为院外溶栓的首选药物。每次用药30u，4-5分钟内推注，IRA开通率为59.5%。本品有抗原性，可引起过敏。 r-PA是一种重组的纤溶酶原激活剂，半衰期约15分钟，可以静注，10u+10u，间隔30分钟静注，IRA开通率60分钟为81.8%，90分钟为83.4%。 TNK-组织型纤溶酶原激活剂也是一种基因重组的t-PA，但改变t-PA的三个位点，有更强的纤维蛋白特异性，30-40mg静注，IRA开通率60分钟为47-52%，90分钟为62.8%。 葡激酶(SAK)对浓缩的、富含血小板的血栓也有溶解作用。所以，对时间长的血栓，SAK有优势。15mg每次静注，间隔30分钟，IRA开通率90分钟为68%。 另外，还有吸血蝙蝠唾液纤溶酶原激活剂α1和抗体导向溶栓剂，正在进行临床研究。 溶栓治疗的经验主要来自大规模临床试验，包括两大类：溶栓剂与安慰剂对照和不同溶栓剂间比较，前者包括GISSI - 1、ISAM、AIMS、ISIS - 2、ASSET、USIM、ISIS - 3、EMERAS、LATE试验；后者包括GISSI - 2、ISIS - 3 和GUSTO - 1 试验。从这些临床研究中可得出以下结论：(1) 溶栓越早，IRA 开放越好，收益越大，