急性肺动脉血栓栓塞诊治-徐非凡.ppt

急性肺动脉血栓栓塞的诊治 池州市人民医院重症医学科 徐非凡 病例 患者 女 59岁 于2011.7.12上午不慎跌倒致左髋部肿痛、活动受限3-5小时入院骨科，给予相关检查，诊断：左侧股骨颈骨折。既往有高血压病史5年，未正规治疗。入院后给予完善相关检查，完善术前准备。 病情介绍 患者于2011.7.18上午给予行全麻下“左侧人工全髋关节置换术”，术中患者突然出现心跳骤降，立即给予组织心肺复苏，升压，输血治疗，考虑病情危重，术后入我科监护治疗。 入科心电监护： HR 110次/分 R 21次/分 BP 110/65mmHg SPO2 98%。 入科查体：神志呈中度昏迷状态，双侧瞳孔散大固定，光反应消失，气管插管，机械通气，刺痛双上肢呈屈曲状态，双肺听诊呼吸音粗，未闻及明显的干湿性啰音，心律不齐，可闻及早搏，腹软，左侧大腿敷料干燥，双下肢无浮肿。 入科辅助检查 血常规：WBC 22.33*109 N%92.14% RBC 2.33*1012 HGB 73g/l PLT 55*109； 凝血象：PT 26.4S APTT 46.4S FIB 1.38g/l ； D-D二聚体 94.8ug/ml FDP 151.1ug/ml 心肌酶谱：CK 279U/L CK-MB 56U/L 乳酸：5.3mmol/l 电解质：K 3.77mmol/l NA 151.3mmol/l。 血气分析（术中）：PH 7.175 PCO2 71.3mmHg PO2 56mmHg 血气分析（入科）：PH 7.351 PCO2 45.9mmHg PO2 104mmHg 入科辅助检查 诊疗 入科后积极给予严密观察患者的神志、头部亚低温、适当脱水等脑复苏治疗，同时给予输血、升压、控制并发症、维持循环及内环境的稳定，并于当晚请安徽省立医院刘宝教授会诊，结合病情，考虑“急性肺血栓栓塞”。于次日患者神志转为清楚，拔除气管插管，行左下肢血管彩超提示左下肢深静脉血栓形成，肺动脉CTA提示肺动脉多处血栓形成。诊断“急性肺血栓栓塞”成立。 辅助检查 诊疗 于2011.7.21下午行下腔静脉滤器植入术，术中给予尿激酶 40万单位肺动脉注入，术后给予抗凝，活血，抬高左下肢对症处理，病情缓解后转普通病房治疗。病情平稳后出院。 出院前复查 肺栓塞-深静脉血栓形成 ——一个需要整体理解的概念 静脉血栓栓塞症 (venous thromboembolism，VTE) 肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE) 深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT) VTE=PTE+DVT DVT与PTE在发病上的一致性 ——同一疾病在不同阶段、不同部位的表现 肺栓塞-深静脉血栓形成 ——一个不容忽视的国际性医疗保健问题 最新研究表明，全球每年确诊的肺栓塞和深静脉血栓形成患者约数百万人。 美国致死性和非致死症状性VTE发生例数每年超过90万，是三大致死性心血管病之一，在致死性病例中，约60%的患者被漏诊，只有7%的患者得到及时与正确的诊断和治疗。 我国目前缺乏肺栓塞准确的流行病学资料，但随着临床医师诊断意识的不断提高，肺栓塞已成为一种公认的常见心血管疾病。 肺栓塞-深静脉血栓形成 ——一国内外共同面对的实际情况 高发病率 高病死率 高致残率 “多发而少见” ——根源 高漏诊率 高误诊率 后果严重 ——及时准确诊断 规范治疗至关重要 栓塞部位示意图 肺栓子来源 形成于腓肠肌深部静脉 　　静脉窦近心面 传播到膝后静脉 　　　发生栓塞 随血流 入肺 DVT-PTE的病理演变 肺栓塞病理生理－血流动力学 肺栓塞病理生理－呼吸生理 肺栓塞病理生理－神经体液介质 心电图 SⅠQⅢTⅢ征 V1-2 T波改变和ST段异常 肺型P波 完全或不完全性右束支传导阻滞 注意动态观察心电图的变化 ECG 示SIQIIITIII RBBB 磁共振肺动脉造影（MRPA) 肺段以上肺动脉内血栓的敏感性和特异性高 适用于碘造影剂过敏者 临床预测≤2，PE低度可能2-6，PE中度可能 ≥6，PE高度可能 临床评分 （加拿大Wells） 深部静脉血栓形成症状和体征 3 有肺栓塞可能性或较其它诊断可能性大 3 心率≥100bpm 1.5 4周内制动或手术 1.5 曾有肺栓塞或深静脉血栓形成1.5 咯血 1 癌 1 诊断流程 鉴别诊断 肺炎热咳痰wbc 胸膜炎