恶性血液病合并活动性结核病的临床研究进展.doc

恶性血液病合并活动性结核病的临床研究进展 中华血液学杂志?2014-03-05?发表评论?分享 近年来研究表明，恶性血液病患者易合并革兰阴性菌和真菌感染。恶性肿瘤患者合并结核病的患病率约为普通人群的9倍，其中白血病最为常见。 据WHO统计资料估计全球约三分之一的人口感染结核病，每年约有840万新发病例，其中每年约280万人死于结核病；我国为结核病高发地区，2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查显示，我国人群中活动性肺结核患病率高达459/10万。我们将2000年以来恶性血液病诊治过程中合并活动性结核病的临床研究新进展进行综述，现报道如下。 一、患病率 1．总体患病率： 结核病流行地区的研究结果显示，恶性血液病合并结核病的总体患病率地区之间差异较大。非结核病流行地区类似研究较少。2000年以来国内外发表的主要研究数据见表1。 从整体看，恶性血液病合并活动性结核病患病率在1．8%～16．0%。文献资料显示，所研究的130、256、358例急性白血病(AL)患者，活动性结核病总体患病率为6．9%～7．5%；患病率的差异可能有以下原因：①地区差异；②结核病诊断标准不同；③样本数差异。表1结果显示，恶性血液病患者并发活动性结核病的患病率是我国普通人群的4—35倍。 2．不同类型恶性血液病合并活动性结核病的患病： 中国台湾Chen等总结了2984例不同类型恶性血液病患者合并活动性结核病的患病情况：急性髓系白血病(AML)101 1例(2．87%)、骨髓增生异常综合征(MDS)和重型再生障碍性贫血(SAA)265例(1．89%)、急性淋巴细胞白血病(ALL)276例(1．81%)、多发性骨髓瘤(MM)307例(1．63%)、淋巴瘤956例(0．84%)、CML和CLL 169例(0．59%)，其中AML患者的结核病患病率明显高于其他类型恶性血液病(2．87%对1．21%，P=-0．002。OR=2．40，95%C/l_39~4．41)。 而沙特阿拉伯A1．Anazi等研究了477例不同类型恶性血液病患者合并结核病的患病情况：MDS 41例(7．3%)、MM 14例(7．1%)、淋巴瘤16例(63%)、CML 5I例(5．9%)、SAA 25例(4．0%)、AML 128例(3．1%)、ALL及CLL均未发现并发活动性结核病。 上述二者的研究结论相差甚大，其他文献的结论也存在较大差异，原因可能与总体患病率的差异相似。白血病、淋巴瘤、MM、MDS等恶性血液疾病及造血干细胞移植后的患者，其病程中合并活动性结核病的患病率较正常人群明显升高，在临床中需引起重视。 二、易感性分析 既往研究认为T细胞介导的免疫(cell mediated immuni—ty,CMI)和迟发型变态反应(delayed type hypersensitivity,DTH)是参与抗结核的两种主要免疫反应，且与T细胞亚群数目及功能相关。 一项对AL患者免疫状态的研究发现，初诊AL患者CD3+、CD4+细胞数量显著低于正常人，CD4-/CD8+细胞比值下降，CD8+细胞功能紊乱。化疗后骨髓抑制期CD3+、CD4+细胞数及CD4+/CD8+比值持续下降，AL缓解后上述指标虽有所恢复，但仍低于正常人，提示AL患者细胞免疫功能低下。 其他类型恶性血液病的治疗仍以化疗为主，亦可因细胞免疫功能低下增加结核病易感性。按照以上观点，ALL患者治疗方案中包含更多损伤细胞免疫类药物，似乎更易合并结核病，但Mishra及Chen等报道AML较ALL更易合并结核病，认为可能为单核/巨噬细胞功能障碍、粒细胞缺乏等原因所致。 另有研究表明，外周血中性粒细胞计数与成人肺结核患病率呈独立负相关。中性粒细胞作为介导抗结核的天然免疫细胞之一，其突出的杀菌作用可能显得更为重要。综上，恶性血液病患者结核病易感性可能与固有免疫及特异性免疫损伤有关。 三、临床特征 1．一般特征： 我国普通人群肺结核患病率男性高于女性，且随着年龄增加逐步增高，75～79岁组达到峰值。来自不同国家和地区的研究发现，合并活动性结核病的恶性血液病患者中位年龄为33．5～48．5岁，男：女约为2：1。提示恶性血液病合并活动性结核病患者以男性为主，年龄结构年轻化。 2．临床表现： ①结核病发生部位：正常人群结核病主要以肺结核为主，肺外结核较少见。研究发现，恶性血液病患者易发生肺外结核。Chen等报道了53例结核病患者，15例(28%)存在肺外结核。 肺外结核最常见于淋巴结(体表、深部淋巴结均可累及)，其次为骨髓、皮肤、泌尿道等。Khan等报道的34例患者中，10例(29%)为肺外结核。 因此，对于恶性血液病患者合并活动性结核病需重视肺外结核。②临床症状和体征：普通人群发生活动性结核病时主要表现为咳嗽、咯痰、咯血、午后低热、盗汗、消瘦、淋