爆发性羊水过敏一例2.pptVIP

爆发性羊水栓塞抢救一例 麻醉科 许笑彬 病史(patient history)  患者38岁,女性，体重75Kg 因停经37+6周，胎心监护异常1天入院。 既往体健, 孕2产1 ,1999年正常分娩一活婴。 产前检查无异常 入院后体检、辅助检查无特殊。 发病经过 2-15 17:00自然破水，羊水清亮， 2-16 09：00入待产室,催产素点滴引产 14:00 宫缩20-30s/2min,胎心基线偏快，160次／分，吸氧，停催产素 14:12 患者突然出现面色潮红，自诉轻微憋气，神志清楚，给予吸氧，地塞米松20mg 14:15 突然呼吸困难加重，面色及全身青紫，意识丧失伴有抽搐。 产房内现场抢救-CPR 心率50次/分，心音弱，阿托品0.5mg,,iv 考虑羊水栓塞，面罩加压给氧，罂粟碱60mg壶入，同时行心脏按压 2分钟后麻醉科、ICU到场参加抢救, 气管插管成功控制呼吸， 肾上腺素1mg，2min后2mg，给予肝12.5mg快速静滴，同时持续心脏按压 14:30 BP50/30mmHg，P40-50次/min, 继续心脏压，冰帽保护脑组织。肾上腺素4mg入壶，P恢复至60次/min。多巴胺100mg维持血压，地塞米松20mg 产房抢救-专科 14:32 胎心40bpm，考虑胎儿宫内窘迫，快速剖腹娩出胎儿，苍白窒息。子宫紫兰色，肌层松弛，血性羊水量约400ml，胎盘剥离 即刻评分1分（心率60次/分），保暖,吸痰,正压给氧,同时气管插管,APgar评分1min5分，5min7分，10min9分，转儿科。 胎儿娩出后，子宫不收缩，出血多，为晦暗色不凝血，考虑羊水栓塞DIC，立即行全子宫切除术，腹腔渗血严重 16：35稍平稳急转手术室继续抢救。 第一次手术室内抢救 入室HP130bpm,BP80/37mmHg,左锁骨下深静脉、左桡动脉穿刺成功, 查动脉血气同时快速扩容 第一次手术室内抢救 入室后迅速建立左侧锁骨下深静脉通道.同时行桡动脉穿刺测量血压，同时积极纠正凝血功能障碍 积极补液，扩容，血管活性药物应用 BP在多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素及输血补液支持下波动在90-130/50-76mmhg，HR波动在120-140次/分之间，患者凝血功能极差，下腹部术区敷料加压包扎。 至此共输血49u,血浆6750ml，纤维蛋白原8g及凝血酶原复合物1400U,白蛋白30g,血小板4u.凝血∨ＩＩ因子1.2mg(60KIU)尿量总共145ml，共补晶胶体液8020ml，出血约11800 ml. 22：50转入ICU继续治疗 ICU 患者入ICU ，病情危重，存在低血容量性休克、DIC未纠正、严重代酸、急性肾功衰竭及多脏器功能受损，呼吸循环仍不稳定，积极抗休克，纠正DIC、纠酸，同时予镇静、胃肠减压、抗感染等治疗 入ICU当天腹部极度膨隆，高度腹胀，经大量的凝血物质的补充，DIC仍难以纠正，床旁超声显示腹腔内大量血块，经全院会诊后于21：00行第二次剖腹探查止血术 第二次手术室内抢救 入室 HP100bpm,BP75/44mmHg 术中缓慢取出填纱，清理腹腔内积血块和血水约4000ml，见盆腔创面广泛渗血，稍活跃 术中输入红细胞18u、血浆1830ml、血小板2u，于2月18日凌晨返回ICU 第二次入ICU 继续给予补充红细胞、血浆及血小板，补充纤维蛋白原及凝血酶原复合物以及凝血因子VIIa。 2012-2-18 22:00开始，患者行床旁CRRT治疗。 血色素从80g/L逐渐降至64g/L，血小板从30 X109/L逐渐下降至19 X109/L。 根据患者症状，生命体征及检验结果变化，考虑患者腹腔仍存在活动性出血，需要紧急再次行剖腹探查止血治疗。 第三次手术 ICU后续治疗 考虑大量输注红细胞后红细胞破坏增加且禁食时间长引起胆汁淤积，开始给予胃肠营养支持 自2012 -02-17 08:20 开始行床边CRRT保护肾脏功能 2012 年2月17日至2月25日共行5 次CRRT治疗(无肝素) ,3月1日始24 小时排尿大于1000 ml ,血Cr、BUN 及胆红素渐降,3月1６日转回普通病房时各项检查基本恢复正常 病例讨论 羊水栓塞的诊断 羊水栓塞的鉴别诊断 羊水栓塞的治疗原则 一、定义 (definition) 在分娩过程中羊水进入母体血液循环引起的肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血、肾功衰竭或突发死亡的分娩期并发症。 发病率：1：5000～1：8000 产妇死亡率：70%～80% 二、病因 (etiology) 羊水主要经宫颈粘膜静脉、胎盘附着处的静脉窦进入母体血循环。 胎膜破裂：胎膜与宫颈壁分离使血管损伤 宫腔内压力过高：宫缩过强、强直收缩 子宫有开放的血管：宫颈裂伤、前置胎盘、胎盘剥离、子宫破裂、剖宫