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硬膜外分娩镇痛 郑州大学三附院麻醉科 概述 椎管内分娩镇痛包括： 硬膜外阻滞镇痛 腰—硬联合阻滞镇痛 骶管阻滞 概述 理想的分娩镇痛要求： 对母婴影响小，易于给药，作用可靠； 不影响宫缩和产妇运动； 产妇清醒，能参与生产过程； 必要时可满足手术要求。 硬膜外分娩镇痛的特点 对母婴影响小，作用可靠 产妇清醒，能参与分娩过程 对宫缩影响小 减少全身用药量 必要时可满足急诊手术要求 符合理想的分娩镇痛 目前欧美国家硬膜外分娩镇痛已普遍开展。国内也有许多医院开展了多年，随着经验的不断积累和新的局麻药的应用，使硬膜外分娩镇痛效果越来越完善，副作用越来越少而轻。 禁忌症 孕妇拒绝 凝血功能障碍 穿刺部位感染 低血容量 硬膜外分娩镇痛方法 宫口开大2～3cm或规律宫缩开始后 进行硬膜外穿刺和注药。穿刺点选择L2-3或 L3-4间隙，穿刺成功后，硬膜外注1%利多卡因3ml为实验量.向头端或尾端置硬膜外导管3cm 常用局麻药为0.075%～0.1%罗哌卡因 可加用2～3μg/ml芬太尼。 注入首次剂量10～15ml，随后硬膜外导管可连接装有配制好的药物的持续输注泵按5～10ml/h持续输注，如局麻药浓度在0.1%以下，可以10～15ml/h速度输注。 也可采用PCEA（病人自控硬膜外镇痛），负荷剂量5ml,持续剂量5ml/h，自控剂量3～4ml/次，锁定时间10～20分钟。 硬膜外分娩镇痛要点总结 宫口开大----2~3cm穿刺 实验量----3ml 置管---3cm 严密监测---30min 硬膜外分娩镇痛对子宫收缩的影响 分娩时子宫收缩主要受胎盘分泌的激素（雌、孕激素、催产素和前列腺素和一些细胞因子等因素）影响，产生自律性收缩，其中前列腺素（特别是PGE2）是刺激子宫收缩的主要激素，细胞因子起调节激素释放的作用。其次子宫收缩也受神经的调节，支配子宫肌肉活动的神经是来源于T12～L2的交感神经。 对宫缩的影响 硬膜外分娩镇痛阻断了感觉冲动的向心性传导，从而阻断了分娩时子宫的反射性收缩，可能会使分娩时子宫收缩减弱。 催产素作为强烈的子宫收缩剂，可消除硬膜外阻滞对子宫收缩可能造成的影响，并缩短产程，据大量临床研究和我们的经验，在硬膜外分娩镇痛中合理使用催产素，可明显缩短第一产程（第一产程主要取决于子宫自律性收缩）。 对产程的影响 对于第二产程而言，影响的因素较多，如腹肌和肛提肌的收缩力等，硬膜外阻滞可减弱辅助肌肉的收缩力，致使第二产程延长。 对器械助产率、剖宫产率的影响 硬膜外分娩镇痛可减弱辅助肌肉的收缩力，延长第二产程，增加器械助产率和剖宫产率。硬膜外分娩镇痛时使用的局麻药种类和浓度与所产生的运动阻滞密切相关。 怎样减少硬膜外分娩镇痛的 器械助产率和剖宫产率？ 一、选择合适的麻醉药： 不同的局麻药对产程、器械助产率的影响也不相同。 常用的有：罗哌卡因和布比卡因 特点：在低浓度时运动、感觉神经阻滞分离 通过大量的临床研究发现： 罗哌卡因在低浓度时对运动神经阻滞更轻、对产妇和胎儿影响更小 二、选择合适的局麻药浓度： 硬膜外分娩镇痛时局麻药的浓度对产力的影响很明显。将罗哌卡因和布比卡因的浓度由0.25%降至0.1%，，其非自然分娩率可降低一倍。 低浓度局麻药可明显减轻对运动神经阻滞的程度、降低非自然分娩率。 三、加用麻醉性镇痛药： 局麻药中加入芬太尼（舒芬太尼20ug）可明显增强镇痛效果，降低局麻药浓度，并减少局麻药的用量。加入2μg/ml芬太尼，经测试母体和新生儿的血药浓度是安全的。 0.1%罗哌卡因+2μg/ml芬太尼，能产生良好的镇痛效果，明显减轻运动神经阻滞程度。 四、合理使用催产素：及时！有效！ 分娩进展的不满意就开始静脉滴注催产素直至分娩进展正常 如使用足量的催产素后出现宫颈扩张停止、胎头下降停止以及胎儿情况改变，则实行剖宫产术。 如何开展好硬膜外分娩镇痛 麻醉科医生：操作熟练、用药得当，使分娩镇痛达到效果好、不良反应少 产科医生：选择适应症、指导使用催产素、人工破膜刺激宫缩等 病人：积极配合、有信心分娩 硬膜外分娩镇痛注意事项 排除禁忌症 关于禁食：一般要求禁食固体食物，可进流质 急救设备：要备麻醉机、监护仪和急救药