第二类医疗技术临床应用能力技术审核申请书【参考】.doc

项目编号□□　□□ □□ □□□□ 第二类医疗技术临床应用能力 技术审核申请书 医疗机构名称： 安徽医科大学第四附属医院 申请技术： 人工关节置换术 申请日期： 2014.4.10 受理机构： 受理日期：  填 写 说 明 申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。 本申请书一式10份，用A4纸打印，并于左侧装订成册。 本申请书应附如下资料： 医疗机构执业许可证（复印件） 医疗机构基本情况说明（包括床位数、科室设置情况、人员情况、设备和技术条件情况等） 本机构医学伦理审查报告 本机构医学伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、专业、职务、职称等情况） 与本项目相关的管理制度和质量保障措施 与本项目相关的《知情同意书》模板 开展本项目的风险评估与应急预案 相关的临床试验研究报告 一、医疗机构基本情况 名称 安徽医科大学第四附属医院 性质 □综合性医院 □专科医院 其它：　　　　　 医院等级 　二　　级　　甲　等 其它：　　　　　 单位地址 安徽省合肥市屯溪路372号 邮政编码 230022 联系电话 0551 医疗机构负责人 尹宗生 联系电话 0551 项目联系人 马广文 联系电话 0551 电子邮箱 hbmagw@126.com 传真 0551 总占地面积 平方米 床位数 张 在编人员 人 相应诊疗科目登记情况 相应 科室设置情况 二、 主要技术人员情况 1. 项目人员总体情况 职称 总计人数 卫生技术人员 其他 医师 护理人员 技术人员 正高级职称 副高级职称 中级职称 初级职称 正高级职称 副高级职称 中级职称 初级职称 正高级职称 副高级职称 中级职称 初级职称 合计 高级职称 中级职称 初级职称 1 1 2 3 1 2 10 学历 学位 总计人数 博士 硕士 学士/本科 专科 其他 10 5 5 主 要 人 员 情 况 姓名 性别 出生年月 学历、学位 职务、职称 专 业 从事本 专业时间 马广文 男 1964-08 硕士 主任医师 骨科 20 王清 男 1964-10 本科 副主任医师 骨科 20 尹勇 男 1968-12 本科 主治医师 骨科 10 2. 项目负责人简况 姓名 马广文 性别 男 出生年月 1964-08 学历、学位 硕士 职称 主任医师 职务 科主任 专业 骨科 专长 脊柱关节疾病的诊治 执业医师资格证书编号 联系电话 电子邮箱 hbmagw@126.com 何时何地开始从事本项目的专业工作 1999年在安徽省淮北市人民医院开展此类手术 本项目专业培训（进修）情况 时间：1993-1999年 地点：上海华山医院 指导医师：姜建元 操作例数：50例髋关节置换，50例膝关节置换，20例肩关节置换 参与例数：100例髋关节置换，100例膝关节置换，20例肩关节置换 其他需说明情况： 专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）： 1987年毕业于安徽医科大学，曾在复旦大学上海华山医院、北京大学第三医院进修、学习。 对脊柱、关节及周围神经疾病的诊疗有丰富经验。 3. 主要工作人员简况A 姓名 王清 性别 男 出生年月 1964-08 学历、学位 本科 职称 副主任医师 职务 科副主任 专业 骨科 专长 脊柱关节疾病 执业医师资格证书编号 联系电话 0551-2872617 电子邮箱 何时何地开始从事本项目的专业工作 2000年在安徽省省建医院开展此类手术 本项目专业培训（进修）情况 时间：1995-1999年 地点：北京积水潭医院 指导医师：田伟 操作例数：50例髋关节置换，50例膝关节置换，20例肩关节置换 参与例数：100例髋关节置换，100例膝关节置换，20例肩关节置换 其他需说明情况： 专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：