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项目九 药物治疗方案制订与评价任务3 抗菌药物应用【实训预习】1．预习临床微生物学的相关知识。2．预习常用抗菌药物的药理作用、临床应用、不良反应、禁忌症。3. 预习影响抗菌药物作用的机体生理﹑病理﹑免疫状态等因素。【实训目的】1．指导患者合理使用抗菌药物，减少抗菌药物的滥用，延缓耐药性的产生。2．学会制定和评价上呼吸道感染的药物治疗方案。3．学会制定和评价大叶性肺炎的药物治疗方案。4．学会制定和评价泌尿道感染的药物治疗方案。5. 评价抗菌药物耐药性和治疗方案之间的关系。 【实训内容】一、实训相关知识介绍（一）当前抗菌药物应用中的存在问题近期的药物流行病学调查结果显示：我国是世界上滥用抗菌药物最为严重的国家之一。住院患者的抗菌药物应用率为79％，新生儿病房抗生素使用率甚至达100%。远高于30％的世界平均水平。抗微生物药物的大量应用和滥用（包括农牧、养殖业等非医疗方面的广泛使用），对微生物形成了极大的“抗菌压力”，促使耐药菌株不断地增加和耐药基因蔓延速度的加快，同时抗感染的治疗成本急剧增加，据统计，对耐药菌治疗所需的费用约为敏感菌的100倍。主要表现为：1．用药指征不严 例如发热、上感、其他病毒性疾病使用抗菌药物，不恰当的术前预防用药等。2. 概念不清，乱用抗菌药物 如金葡菌—青霉素G；大肠埃希菌—哌拉西林 ；老人—头孢唑啉； 幼儿—氟喹诺酮类； 青霉素+头孢唑啉； 三代头孢+左氧氟沙星等。 3．用法不当包括给药途径不当， 剂量偏大，疗程偏长，频繁换药等。因此，通过有效控制抗菌药物滥用，降低“抗菌压力”，已成为延缓细菌耐药的主要策略之一。（二）抗菌药物应用的基本原则抗菌药物的应用与其他药物一样应当遵循“安全、有效、经济”这一总原则。此外，在具体应用时还须注意：1．致病菌对首选药物敏感原则 这是选用抗生素的基本原则。即使是广谱抗菌药，也只有部分细菌对其特别敏感。因此，确立正确的病原为合理选用抗感染药的先决条件。细菌学诊断是选择抗菌药物最可靠的依据，应根据细菌学检查和药敏试验结果，选择1～2种最敏感的抗菌药作治疗。但如果受条件的限制，或病情危急，亦可根据感染过程、发病部位、病状和体征来推断致病菌，选择一种有效药，待药敏试验报告出来之后，即时调整用药方案。2．非细菌感染引起的疾病一般不用抗菌药物原则 临床上有许多疾病并非细菌感染所致，判断疾病是否由细菌感染引起则至关重要，非细菌感染性疾病一般不应使用抗菌药。3．给药时间、给药方法合理，避免低剂量、长疗程用药原则 通常抗菌药应持续应用至体温正常、症状消退后72～96h，但败血症、感染性心内膜炎、骨髓炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、结核病等不在此列。如用药后效果不显著，急性感染在48～72h内应考虑更换药物或调整剂量。抗菌药物的治疗作用取决于药物在体液、组织中是否达到杀菌或抑菌有效血药浓度。一般情况下，血药浓度应为MIC或MBC的2～10倍才能达到有效抑菌或杀菌水平4．根据病人生理、病情、病史选药，并密切注意药物不良反应的原则（三）抗菌药物的联合应用临床多数细菌感染用一种抗菌药即可，不合理的联合用药必然增加不良反应和治疗费用。要严格掌握联合用药的原则和指征，熟悉药物的相互作用，以达到协同抗菌，减少不良反应，延缓细菌耐药性产生的目的。抗菌药物的联合用药一般应遵循以下原则：1．必须有明确指征，权衡利弊，严加控制。（1）病原体不明的严重感染；（2）单一药物不能有效控制的混合感染、严重感染和/或耐药菌株感染；（3）减少单一抗菌药物剂量，从而减少不良反应的发生率和危害程度；（4）细菌感染需要长期用药时，以延缓细菌耐药性的产生。2．一般宜限两种非同类抗菌药，最多也不应超过3种。同类抗菌药由于作用部位相近，不一定产生协同作用，且可使不良反应相加。3．注意药物的合理配伍根据对细菌的作用性质可将抗菌药物分为四类：Ⅰ类：繁殖期杀菌剂 青霉素类、头孢菌素类、喹诺酮类Ⅱ类：静止期杀菌剂 氨基糖苷类、多粘菌素类Ⅲ类：速效抑菌剂 四环素类、大环内酯类、 氯霉素、林可霉素类Ⅳ类：慢效抑菌剂 磺胺类（1）Ⅰ、Ⅱ类联合应用可获得增强作用。例如青霉素类破坏细菌细胞壁的完整性，有利于氨基糖苷类进入细胞内发挥作用，这种联合有临床意义。但头孢菌素类与氨基糖苷类合用有可能导致肾毒性增强。（2）Ⅱ、Ⅲ类联合应用常有相加作用。因为Ⅱ、Ⅲ类抗菌药的作用机制都是干扰敏感菌的蛋白质合成，只是干扰的环节不同。因此有相加作用。（3）Ⅲ、Ⅳ类联合应用一般可获得相加作用。（4）Ⅰ、Ⅳ类合用对两者的作用无重大影响，若有联合用药指征时，亦可合用。如流行性脑膜炎，青霉素与磺胺嘧啶（SD）合用可提高疗效。（5）Ⅰ、Ⅲ类联合应用产生拮抗作用，临床上应加以避免。例如，青霉素与四环素或大环内酯类抗生素合用，由于后者迅速抑制细菌蛋白质合成，