艾滋病合并恶性淋巴瘤的诊疗探讨.pptVIP

非洲AIDS合并的肿瘤以卡波西肉瘤为第一位，而目前我们临床上观察到的AIDS合并肿瘤恶性淋巴瘤占首位。询问多家AIDS定点治疗机构大多情况如此。 临床表现 淋巴瘤的症状包括全身症状和局部症状。 全身症状包括不明原因的发热、盗汗、体重下降、皮肤瘙痒和乏力等。 局部症状取决于不同的原发和受侵部位。 最常见表现为无痛性的进行性淋巴结肿大。 病理诊断 3、 荧光原位杂交（ＦＩＳＨ）： 可以发现特异的染色体断裂、易位、扩增等异常，辅助诊断与特异性染色体异常相关的淋巴瘤，如Ｂｕｒｋｉｔｔ 淋巴瘤相关的ｔ（８；１４）易位、滤泡性淋巴瘤相关的ｔ（１４；１８）易位以及套细胞淋巴瘤相关的ｔ（１１；１４）易位等。 病理诊断 ４． 淋巴细胞抗原受体基因重排检测技术：IgH及TCR基因重排检测，是对形态学检查和免疫组化方法的重要补充。 ５． 原位杂交：ＥＢＥＲ检测。 病理诊断 首选切除病变或切取部分病变组织。 如病变位于浅表淋巴结，应尽量选择颈部、锁骨上和腋窝淋巴结。 胃肠道病变进行内镜取材活检 PET-CT在恶性淋巴瘤中的应用 PET-CT为全身的解剖与功能显像技术，通过一次检查可同时发现全身脏器及多个部位的淋巴结及结外病变，甚至骨髓浸润，从而获得更为准确的临床分期。 可以指导临床进行有目的的穿刺活检，提高穿刺的准确性及活检的阳性率。 PET-CT在恶性淋巴瘤中的应用 PET-CT在治疗中的应用：可及时评估治疗效果，根据检查结果制定后续治疗方案，证实为临床缓解期的患者可避免不必要的治疗（过度治疗）。 PET-CT在恶性淋巴瘤应用中的不足 一些低度恶性淋巴瘤，如慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤（CLL/SLL）、淋巴结边缘区淋巴瘤（MZL）以及一些周围性T细胞淋巴瘤（PTCL）可出现FDG假阴性的表现。需要慎重考虑！ 真的没有解决的办法吗？ 患者没有治愈的希望吗？ 迄今为止，我们治疗的艾滋病合并恶性淋巴瘤患者例数超过50例，总结临床资料，有如下特点。 解救治疗 一线治疗失败或难治复发的患者进行解救治疗，可采用ＤＨＡＰ 方案、ＥＳＨＡＰ 方案、ＧＤＰ 方案、ＧｅMoｘ 方案、ＩＣＥ方案、ｍｉｎｉＢＥＡＭ 方案和ＭＩＮＥ 方案进行解救治疗。 解救治疗 解救方案的选择需考虑患者是否适合进行ＡＨＳＣＴ。 对适合ＡＨＳＣＴ 的患者，先用解救方案± 利妥昔单抗进行诱导治疗，缓解后行ＡＨＳＣＴ。 不适合ＡＨＳＣＴ的患者，可进行常规化疗± 利妥昔单抗、利妥昔单抗单药或姑息性放疗。部分患者仅能接受最佳支持治疗。 合适的患者也可考虑行异基因造血干细胞移植治疗。 抗病毒治疗疗效的监测 包括三方面： 1、临床表现：既往乏力、腹泻等症状缓解，体重上升。 2、免疫学指标的监测：每周期化疗前检测CD4+细胞计数，避免在化疗后骨髓抑制期检测CD4+，此时的CD4+ 水平不能准确反映患者的免疫功能状况。 抗病毒治疗疗效的监测 3、病毒学指标：HIV病毒载量即HIV RNA，HIV RNA在抗病毒治疗启动后每6个月检测一次，综合评价抗病毒治疗效果。 在整个治疗过程中需要反复强调抗病毒治疗服药的依从性。 我们怎么处理他们的诊疗需求？  感染科或疾控部门医师：我们能为您提供抗病毒治疗，控制病毒复制，提升您的免疫功能，但无法治疗肿瘤。 血液肿瘤科医师：我们可以为您化疗或放疗，但您的免疫功能缺陷有可能在治疗过程中导致各种感染危及生命。 ARL诊疗特点之一 大多数患者诊治时状况差， 81.0%ECOG评分≥2分，58.6%的患者CD4+计数≤200cells/uL，显示大部分患者感染HIV已经较长时间，免疫功能已受损，治疗过程中并发情况复杂。 接受化疗后感染发生率30.8% （12/39），13例胃肠道侵犯的1例发生小肠穿孔，3例发生肠梗阻。 PCP 结核 ARL诊疗特点之二 94.8%的患者在确诊淋巴瘤同时发现HIV感染，精神上的打击巨大，放弃治疗的比例达32.8%，对两种疾病的治疗前景绝望。羞耻感让很多患者延误治疗。从出现临床症状到接受治疗时间较长，63.8%的患者超过6个月。 ARL诊疗特点之三 多为男性青壮年，男∶女为6.25∶1。 以非何杰金淋巴瘤为主（94.8%），非何杰金淋巴瘤中弥漫大B细胞淋巴瘤占四分之三。 ARL诊疗特点之三 侵犯部位广， Ⅲ、Ⅳ期占75.9%。 治疗 包括四方面： 化疗：根据病理分型、分期制定适宜的方案。 AIDS的抗病毒治疗 放疗 自体造血干细胞移植 化疗方案的选择 DLBCL、B细胞淋巴瘤：R±CHOP、EPOCH（靶向药物的应用很重要） 伯基特淋巴瘤：R±Hyper-CAVD与MA交替、 R±EPOCH NK/T淋巴瘤：P-GND 化疗前行中心静脉置管 抗病毒治疗的时机 两种情况： 一