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重特大事故多发原因分析与对策 ［ 作者： ????来源：中国安全生产报????发布时间：2005-3-16????责编：周文国 ］ 2004年11月28日发生的陕西省陈家山煤矿特别重大瓦斯爆炸事故还未调查完结，今年2月14日，相隔不到3个月，又发生辽宁省阜新矿业（集团）公司孙家湾煤矿214人死亡的特大矿难。这是偶然，还是必然？是局部问题，还是全局问题？如果仅仅是个别现象，我们就不能定下是全局问题结论。但情况并非如此，我国的现实是：今年超过200人死亡的孙家湾特大矿难是我国1960年以来发生的最大煤矿瓦斯爆炸事故；2004年10月以来，短短几个月内连续发生3次死亡百人以上的特别重大煤矿事故，如此频繁发生矿难，在我国近20年来实属罕见；我国已持续两年（2003年和2004年）特别重大事故发生频率居高不下，是1990年以来的高发期；中国的煤炭产量约占全球的35%，事故死亡人数则占近80%；我国的煤炭百万吨死亡率是美国的100多倍，南非的30多倍，印度的10多倍；近3年全国平均每天发生约8起重大事故，每周发生近3起特大事故，每月发生1.2起特别重大事故；我国目前冶金的百万吨钢死亡率是美国的20倍、日本的80倍；特种设备的事故发生率是发达国家的5倍至6倍；道路交通万车死亡率约10人，是美国的10多倍、日本的20余倍；近15年民航重大事故率是世界平均水平的近2倍、航空发达国家的约4倍。  　　笔者认为，相对重要的症节是上述各组问题中的后者。 　　社会背景和宏观根源分析我国安全生产工作或重大事故高发与社会大背景有密切关系。 　　一是，在计划经济向市场经济转轨过程中，由于涉及生产安全的许多深层次问题还远未解决，适应社会主义市场经济体制要求的生产安全支撑与保障体系尚未形成。比如我国的安全生产监管体制和安全生产运行机制就有待于加强和改善，国家安全监察与地方属地管理的职责需要明晰。 　　二是，随着经济增长速度的加快和产业结构的调整，工业规模扩张，工业就业人员急剧增加，为生产安全带来许多新情况、新问题，经济快速增长与生产安全基础薄弱的矛盾日益突出，事故隐患和危害日益严重。如煤炭行业近3年的原煤年产量为16亿吨至20亿吨，而具备生产安全保障能力的矿井（含露天矿）2000多处，生产能力约为每年12亿吨，表明三分之一（近7亿吨）的原煤产量提高没有安全保障。 95%以上是地下开采，不但条件差、开采深度深，而且瓦斯含量高、煤层透气性差，这就对安全生产的保障能力提出了高要求。  　　五是，随着城市化进程速度的加快，输送易燃、易爆物质的长距离输送管道和城镇输送系统管道在大幅度增长。城市建筑密度越来越大，人口密度越来越高，如北京的人口密度已是纽约的1.7倍，城市灾害事故放大、耦合、衍生的可能性和严重程度均在增加。如重特大事故均是在大中城市、国有大矿和大型飞机等人员密集和规模较大的区域或场所发生。  　　七是，全社会安全文化基础薄弱，全民安全素质还需进一步加强。一是各级政府官员在社会发展和经济发展中，以人为本和安全生产与社会经济科学协调发展的观念要真正树立。经营者在处理全局利益与自身利益、眼前效益与长远效益、社会效益与经济效益的关系时，缺乏科学的认识观，从业人员自身的安全意识和防范能力也有待提高。  　　规律和特点无论是矿山事故、消防火灾事故，还是交通事故、企业经贸事故等，都有其共同的本质和特性规律。近几年，我国发生的重特大事故，如中石油川东北井喷事故、北京市密云县踩踏事故、吉林市中百商厦火灾事故等都是责任事故，都是生产过程或系统控制不当，造成秩序或能量失控所致。理论上讲这些事故都是来自于技术系统的风险问题。对于技术风险现象，一般讲都是人为可控的，它是人造系统不良和失控的表现，这种现象是能够控制和防范的。如果我们在生产技术、作业管理等方面未做好工作，即本质安全和防范措施无力或失效，事故的发生就是必然的。 　　对重大事故的规律认识，要从其构成的要素入手。通过对火灾、爆炸、塌翻、中毒等各类安全事故，以及道路交通事故、飞机失事、火车相撞等意外事故的分析，都能够揭示出其规律，即不外乎人的不安全作为（人为因素）、生产或技术系统的不安全状态（物质因素）、作业条件或环境不良（环境因素）、生产或经营管理欠缺（管理因素）等四要素所导致或构成。这里说的四要素，并不是说要同时存在，有的情况下一个要素就足够引发一起事故。 四要素当中，从原因上讲，人的因素是最重要的。人的因素直接地讲就是作业人员或操作者违章或差错。深入、细致地分析，技术、环境、管理的因素，归根结底还是人的因素，如技术设计不合理、安全规范标准质量不到位等技术原因；现场管理不善、政府监管不力等管理原因，都是相关人员安全不作为或作为不良的结果。由此可以得出结