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北京市作业场所职业病危害申报表 填报单位名称（盖章）： 单位负责人： 联系电话： 联 系 人： 联系电话： 填 表 日 期： 北京市安全生产监督管理局 北京煤矿安全监察分局承 诺 书单位郑重承诺： 在单位提交的资料及是真实的，并对因材料虚假、错报、漏报或瞒报所引发的一切后果负法律责任。如相关申报内容发生变化，将按规定进行变更申报。人（签名报 单 位（盖章年 月 申报单位基本情况 年度 填报单位名称 组织机构代码 □□□□□□□□-□-□□ 成立时间 法人单位名称 法定代表人 （单位负责人） 联系电话 单位注册地址 作业场所地址 邮政编码 填报类别 第一次申报□ 变 更申报□ 变更原因 职业卫生负责人 联系电话 职业卫生管理机构 注册类型 所属行业 隶属关系 上级主管单位 实际从业人员数（人） 实际作业人员数（人） 总数: 女: 接触危害因素人数（人） 总数: 女: 职业危害作业场所数（个） 职业病危害因素类别数（种） 职业病危害因素数（个） 主要产品 填 表 人： 联系电话： 填表日期： 原辅料及中间产品、产品、副产品情况表 年度 序号 主要原、辅料 主要中间产品 产品 副产品 名称 年用量 名称 年产量 名称 年产量 名称 年产量 填 表 人： 联系电话： 填表日期： 主要工艺流程简述及示意图 主要工艺流程（注明主要职业病危害因素存在环节） 主要职业病危害因素情况表 年度 序号 作业场所名称 职业病危害 因素类别 职业病危害因素名称 （代码） 职业病危害 因素来源 设备状态 是否隔离 操作方式 接触危害因素人次 总人次 女工人次 合计 填 表 人： 联系电话： 填表日期： 作业场所职业病危害现场检测情况表 年度 序号 作业场所名称 职业病危害类别 职业病危害因素名称 （代码） 检测结果（按实际检测数据MAC STEL TWA 超标倍数 检测时间