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内科基本技能操作 一、胸腔积液胸膜腔穿刺术 适应证 1、诊断性穿刺以确定积液的性质。 2、穿刺抽液以减轻其对肺脏的压迫。 3、抽吸脓液治疗脓胸。 4、胸腔内注射药物。 二、准备工作（10分） 1、取得患者的同意：应让患者了解胸穿抽液术的目的和必要性，了解穿刺过程，消除其顾虑；征得患者及其家属的同意和配合，并在手术同意书上签字。 2、术者备白衣、帽子及口罩。 3、消毒物品（如无菌棉棒、安而碘或碘伏棉球、镊子）、2%利多卡因操作1、嘱患者取坐位面向椅背，前额伏于前臂上不能起者，可取半卧位，臂举 2、穿刺点应根据胸部叩诊选择实音最明显部位进行，胸液多时一般选肩胛线腋后线第7～肋间；穿刺前应结合X线或超声波检查定位，穿刺点可用蘸甲紫（龙胆紫）的棉签在皮肤上作标记。 3常规消毒穿刺点皮肤，戴无菌手套，覆盖无菌洞巾。2％利多卡因在肋骨上缘穿刺点进麻醉以左手固定穿刺部位皮肤，右手穿刺，当针抵抗感突然消失接上注射器，注射器抽满后，抽液完毕后，拔穿刺针，覆盖无菌纱布，胶布固定嘱静卧休息。注意事项2、操作过程中应密切观察患者的反应，如出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、晕厥等胸膜反应时；或连续出现咳嗽、气短时。咳泡沫痰等现象时，立即停止抽液，并皮下注射0.1％肾上腺素0.3～0.5ml，或进行其他对症处理。 抽液不可过快、过多，00ml，以后每次不超过1000ml4、严格无菌操作，操作中要防止气体进入胸腔。5、应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔脏器。 禁忌症1）出血素质，应用抗凝剂，出血时间延长，或凝血机制障碍者。 （2）血小板计数＜50×109／L者，应在操作前先输血小板。 （3）体质衰弱，病情危重，难以耐受操作者。 （4）皮肤感染如脓皮病或带状疱疹病人，感染控制后再实施操作。 二、腹膜腔穿刺术 一、适应症（20分） 1、抽取腹水进行实验室检查和病理检查，以协助诊断。（6分） 2、大量腹水引起严重胸闷、气短者，适量放液以缓解症状。（4分） 3、腹腔内注射药物。（4分） 4、进行诊断性穿刺，以明确腹腔内有无积脓、积血。（4分） 5、行人工气腹作为诊断和治疗手段。（2分） 二、准备工作（30分） 1、操作者熟悉患者病情，并与患者谈话，告知患者操作的必要性和操作方法，争取患者配合。并签署检查治疗知情同意书。（5分） 2、术前须排尿以防穿刺损伤膀胱。嘱患者坐在靠背椅上。衰弱者可取其他适当体位如半坐位、平卧位或侧卧位。（5分） 3、选择适宜的穿刺点：（10分） ?左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点，此处不易损伤腹壁动脉。 ?脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、偏左或偏右1.5 cm处，此处无重要器官且易愈合。 ?侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处，此处常用于诊断性穿刺。 ?少量积液，尤其有包裹性分割时，须在B超引导下定位、穿刺。 4、准备穿刺用具：消毒用具；穿刺包（内含无菌穿刺针、带无菌胶皮管的接头、止血钳、无菌注射器、弯盘、无菌试管、无菌孔巾）；局部麻药。（5分） 5、术者戴口罩、帽子，穿整洁的工作服，术前戴无菌手套。（5分） 三、操作方法（30分） 1、常规消毒，戴无菌手套，盖消毒洞巾，自皮肤至壁层腹膜以2%利多卡因作局部麻醉。（10分） 2、术者左手固定穿刺部皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁，待针锋抵抗感突然消失时，示针尖已穿过壁层腹膜，即可抽取浮水，并留羊送检。诊断性穿刺，可直接用20ml或50 ml注射器及适当针头进行。大量放液时，可用8号或9号针头，并于针座接一橡皮管，助手用消毒血管固定针头，并夹持胶管，以输液夹子调整速度，将浮水引入容器中记量并送检。（10分） 放液后拔除穿刺针，覆盖消毒纱布，以手指压迫数分钟，再用胶布固定。大量放液后，需束以多头腹带，以防腹压骤降、内脏血管扩张引起血压下降或休克。（10分） 四、注意事项（20分） 1、有严重肠胀气、妊娠、因既往手术或炎症腹腔内有广泛粘连、躁动、不能合作或肝昏迷先兆者为腹腔穿刺的禁忌症。（4分） 2、术中应密切观察患者，如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白等，应立即停止操作，并做适当处理。放液前、后均应测量腹围、脉搏、血压，检查腹部体征，以观察病情变化。（4分） 3、放液不宜过快、过多，肝硬化患者一次放液一般不超过3000 ml，过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱；但在维持大量静脉输入清蛋白基础上，也可大量放液，可于1-2小时内排4000 ml-6000 ml，甚至放尽。如为血性腹水，仅留取标本送检，不宜放液。（4分） 4、放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍做移动或稍变换体位。必要时在B超引导下穿刺。（4分） 5、术后嘱患者平卧，并使穿刺针孔位于上方以免腹水漏出；对腹水量较多者，为防止漏出，在穿刺时即应注意勿使自皮到壁层腹膜的针眼位于