142例主动脉夹层诊断治疗的临床分析.docVIP

142例主动脉夹层诊断治疗的临床分析 　　随着人口的老龄化，高血压发病率的增加，主动脉夹层（aortic dissection， AD）患者也有增多。此病起病急，病程进展迅速，夹层外壁一旦破裂可引起致命性大出血或急性心包填塞，病死率100%[1-2]。目前，随着对本病认识和检查技术的提高，对主动脉夹层病例的检出率大大提高。本文对内蒙古医科大学附属医院近5年来收治主动脉夹层的患者142例进行回顾性分析，总结其临床表现各有不同，及时的诊断挽救了部分患者的生命，也有部分误诊的患者，现报道如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　收集内蒙古医科大学附属医院自2009年1月至2013年10月主动脉夹层患者142例，男109例，女33例，年龄46～75岁，平均58岁。129例以突发胸痛或腹痛急诊求治，占91%。按DeBaKey分型分为Ⅰ型52例，Ⅱ型20例，Ⅲ型70例。所有患者均经大血管彩超和或全主动脉CTA确诊。142例中高血压史137例，马凡氏综合征1例，妊娠晚期1例，无明确病因的3例。 　　1.2 方法 　　142例患者在就诊10 min之内完成病史采集并完成心电图检查，1 h之内完成血常规、尿常规，肾功+离子、心肌酶学检查（包括肌酸激酶和肌酸激酶同工酶、乳酸脱氢酶等心肌酶，肌钙蛋白I）；2～4 h行胸片或胸部CT检查、心脏及大血管彩超。10例疑是冠脉病变在2 h之内行冠状动脉造影；疑是本病患者24 h内行大血管CTA（因医院夜间不能完成）。 　　2 结果 　　2.1 临床表现多种多样 　　89例患者呈剧烈胸背部疼痛，其中2例伴有胸腔积液，3例并有心包积液；15例误诊ACS，其中1例胸痛以ACS收入院后出现偏瘫；2例因呼吸困难误诊心衰；4例休克首诊；40例患者呈剧烈上腹痛，其中有8例误诊胆石症，2例伴有血便；2例血尿；1例截瘫、1例偏瘫，2例晕厥就诊；5例下肢疼痛来诊。疼痛的性质呈撕裂样、刀割样，难以忍受，应用强痛定、吗啡等药物止痛效果不明显。137例患者高血压病史。体征：血压升高明显110例，血压偏低15例，血压正常17例。血管杂音89例，脉搏搏动不对称73例，腹部波动性包块3例，肢体活动障碍2例，言语不清2例。辅助检查：心电图部分导联ST段抬高3例，心肌缺血7例。心肌酶增高5例，肌钙蛋白I升高4例。血尿素氮、血肌酐增高6例。均伴有D-D聚体升高。27例胸片主动脉增宽，37例CT检查主动脉增宽，并有真假腔显示。78例超声心动图示主动脉夹层，8例疑急性心梗行冠状动脉造影，1例显示右冠状动脉开口狭窄，植入支架，后行心脏超声发现为I型主动脉夹层，另7例冠脉未见严重病变。疑似或超声、CT提示主动脉夹层的患者均行大血管CTA进一步确诊及分型。 　　2.2 误诊情况 　　15例患者误诊为急性冠脉综合征（ACS），其中8例行冠状动脉造影，1例右冠状动脉开口狭窄，植入支架，后行心脏超声发现I型主动脉夹层，心外科手术后存活。1例胸痛以ACS收入院后出现偏瘫，确诊为Ⅰ型夹层累及头臂干死亡；2例误诊为心衰死亡；8例误诊胆石症，猝死3例；4例误诊为胃肠道疾病，其中2例血便；2例因血尿误诊为泌尿系统疾病；4例误诊为神经系统疾病，其中1例截瘫、1例偏瘫，2例晕厥。5例因下肢疼痛就诊疑是下肢动脉栓塞。 　　2.3 治疗及转归 　　预检分诊遇有明显的撕裂样胸痛腹痛，下肢疼痛的患者，立即开通绿色通道，快速完成心电图、心肌酶学检查与急性心肌梗死鉴别。及时联系行彩超，CT等检查（由医护人员陪同），使患者及时检查以尽快确诊，为抢救争取时间。迅速降压、镇痛、选择介入带膜支架治疗或外科人工血管置换手术。83例患者内科治疗死亡78例，Ⅰ、Ⅱ型夹层行外科手术治疗25例，围术期死亡6例，Ⅲ型夹层行介入带膜支架治疗34例，围术期死亡3例。 　　3 讨论 　　主动脉夹层越易发生且进展也快，搏动血流时，血压在120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）时即可导致夹层；而在非搏动性高血压，即使血压在很高的情况下也不产生夹层，这提示，高血压中的搏动成分，特别是dp/dtmax大小是引起主动脉夹层的主要因素。主动脉夹层最常见的症状是突发性剧烈疼痛， 本组主动脉夹层疼痛的特点也是突然持续剧烈胸痛或背痛， 放射至腰、背部， 呈撕裂样剧痛难忍， 疼痛一开始即极为剧烈，常规剂量用吗啡、杜冷丁不能完全止痛。有部分患者一开始即以由主动脉夹层引起相应的脏器供血不足为主要表现，胸痛、腹痛常见，也有以偏瘫、失语、血尿、血便，或急性肾功能衰竭、下肢疼痛[3]等为首发症状。主动脉夹层患者无特征性表现，症状重体症少，易被误诊[2]，本组142例患者误诊40例。在急诊工作中遇到以上情况，尤其是高危的高血压患者，临床上有不同系统表现而无法做出合理解释时， 要警惕