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瘢痕子宫孕妇孕中期引产的相关问题 　　瘢痕子宫是指既往有子宫手术史、经过组织修复过程形成瘢痕的子宫。常见于剖宫产术、子宫肌瘤剔除术及子宫畸形矫正术等手术后，以剖宫产术最为常见。瘢痕子宫妊娠后，行引产、催产时易发生子宫破裂、大出血，甚至子宫切除等，以往对瘢痕子宫孕中期终止妊娠的措施主要是剖宫取胎术[1]，但对患者造成的身体损伤较大，孕中期不能继续妊娠的孕妇对此手术不易接受。因此瘢痕子宫的孕中期引产已不再是临床禁忌证，与剖宫取胎术相比，其副损伤相对较小，因此越来越被临床广泛应用。但需要进行引产前风险评估，并选择恰当的引产方法。在引产过程中应严密监护，当出现子宫先兆破裂征象时，随时手术剖宫取胎。 　　近20年来，由于剖宫产技术的改进和医疗观念的改变，我国的剖宫产率明显增加，导致瘢痕子宫再次妊娠的发生率也明显增加。由于计划生育的原因及胎儿异常情况的出现，使产科医生常常要面临瘢痕子宫的孕中期引产问题，各种引产方法包括药物引产、腔内引产、水囊引产等。瘢痕子宫的安全引产方法和临床实践中的应用在很多文献中也有报道。有报道表明76.5%的足月瘢痕子宫可以成功阴道分娩[2～7]。因此，瘢痕子宫的中期引产手术已不再是临床禁忌证[5，6，8]。 　　1 瘢痕子宫孕中期引产前风险评估 　　1.1妇女既往如果存在多处刮宫病史，则发生胎盘粘连或胎盘植入的可能性较大，引产过程中发生大出血的风险增大；既往如果有多次子宫手术病史，或既往剖宫产为古典式剖宫产，则在引产过程中发生子宫破裂的可能性非常大。剖宫产术后2年内的引产作为禁忌证[9]。 　　1.2引产前超声检查：观察子宫瘢痕的愈合情况，回声是否均匀、连续，有无过度薄弱区。如果子宫瘢痕处回声不连续、不均匀或存在过度薄弱区，则在引产过程中发生子宫破裂的可能性非常大。探查胎盘位置，如果胎盘位于子宫瘢痕处，或者位于子宫下段覆盖于子宫颈内口，则引产过程中发生大出血的可能性非常大，是各种引产方法的禁忌证，唯一安全的方法为剖宫取胎。 　　2 瘢痕子宫孕中期引产常用方法 　　20世纪70年代以后随着各种监护手段不断普及，例如B超对子宫瘢痕进行观察，预测无症状子宫破裂发生的危险程度，而且剖宫产手术技巧日益提高，术后抗生素的有效应用，使得子宫瘢痕愈合情况有所改善，故经阴道分娩者逐渐增多。国内外大量文献报道认为，瘢痕子宫在严密观察下引产是可行的，尤其中期引产其安全性较为肯定[10，11]。 　　2.1促进宫颈软化、成熟：促进宫颈软化、成熟是降低瘢痕子宫妊娠引产过程中子宫破裂风险的关键。宫颈的成熟、消失和扩张有利于胎儿及时娩出，如果宫颈不能及时软化和扩张，会导致宫缩时子宫内压力过大，进而容易导致胎儿从子宫薄弱处破裂而出，危及母体生命。 　　促进宫颈成熟的常见方法为：①米非司酮：为甾体类，与孕酮的化学结构相似，半衰期为26h，口服片剂吸收迅速。具体服用方法有分次服法和顿服法；总剂量为150mg，服用方法为25mg，2次/d口服，连服3d；或50mg，2次/d口服，连服2d；或150mg顿服。②地诺前列酮栓：其作用机制为：以0.3m/h的速度持续缓慢释放前列腺素E2，持续12h以上，药物通过刺激内源性前列腺素E的产生及增加宫颈细胞基质内水分与粘多糖的含量，使宫颈胶原纤维消失及分离，增强宫颈顺应性，达到促宫颈成熟的作用。 　　2.2瘢痕子宫常用引产方法 　　2.2.1钳刮术：钳刮术的安全性和有效性在国内外都得到广泛认可，但钳刮适用范围一般主张在14孕周内，而且术中患者痛苦；对于瘢痕子宫，钳刮过程中容易发生子宫瘢痕处穿孔和大出血[12]。因此，钳刮术已逐渐被药物等引产方法取代。 　　2.2.2药物引产：多用于妊娠12～14w，小孕周引产的成功率比大孕周高。 　　2.2.2.1米非司酮配伍卡前列甲酯：卡前列甲酯栓是前列腺F2的衍生物，通过刺激子宫颈纤维细胞，使胶原酶及弹性蛋白酶对宫颈胶原加速分解，使宫颈软化和成熟。另外，前列腺素对子宫平滑肌也有直接收缩作用，并同时刺激产生内源性前列腺素增强子宫收缩。具体方法：米非司酮用法同前。服用米非司酮结束后1d，与阴道内或肛门内放入卡前列甲酯栓1mg，根据子宫收缩情况没1～2h重复使用，直至宫口开大，胎儿娩出。 　　2.2.2.2米非司酮配伍米索前列醇：米索前列醇是在天然前列腺素E的化学结构基础上经过人工合成的，能使宫颈结缔组织释放多种蛋白酶，促使胶原纤维降解，软化宫颈，同时引起妊娠子宫收缩而发动分娩[13]。米非司酮配伍米索前列醇具有协同作用，不仅促进宫颈成熟，而且内源性前列腺素与外源性米索前列醇均有诱发宫缩和软化宫颈的双重作用，从而使产程中宫缩和宫颈扩张同时进行，提高了瘢痕子宫引产的安全性和有效性。具体方法：米非司酮，服用方法同前。服用米非司酮结束后1d，给予口服米