颅骨良性肿瘤.docVIP

颅骨良性肿瘤临床路径一、颅骨良性肿瘤临床路径 （一）适用对象。 第一诊断为颅骨良性肿瘤（ICD-10：D16.4）行单纯切除术切除加颅骨成形术（ICD-：）根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）。 临床表现： 病程较长，常偶然发现； 无痛或局部轻度疼痛及酸胀感包块； 部分较大的内生型肿瘤可产生脑组织受压引发的局灶性症状如偏瘫、失语、同向性偏盲等极少数巨大肿瘤可产生颅高压表现如头痛、恶心、呕吐视物模糊等； 部分位于颅底的肿瘤可产生颅神经压迫症状如眼球运动障碍面部感觉减退听力减退等 2.辅助检查： 头颅CT扫描加骨窗像检查如侵犯颅底必要时可行三维CT检查或 （2）X线平片检查：可表现为骨质增生或骨质破坏MRI检查 （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）。影响外观内生型肿瘤出现颅压高局灶性症状者应行颅骨肿瘤切除术。术式包括单纯切除术、切除加颅骨成形术 2.手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向或家属交待病情如不同意手术，应履行签字手续，并予严密观察 （四）标准住院日为14天。（五）进入路径标准。 第一诊断符合ICD-10：D16.4颅骨良性肿瘤疾病编码 （六）术前准备2天。 必需的检查项目：头颅CT扫描（骨窗像） 2.根据患者病情，可选择的检查项目：头颅X线平片、MRI（七）预防性抗菌药物选择与使用时机 1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发2004〕285号）。（八）手术日为入院第3天。 麻醉方式： 2.手术方式：单纯切除术、切除加颅骨成形术（颅骨缺损大于3cm直径时）手术：颅骨固定材料等术中用药：抗菌药物、脱水药 5.输血：手术失血情况决定 （九）术后住院恢复7天。 头颅CT 3.术后用药：抗菌药物 （十）出院标准。 患者病情稳定，生命体征平稳切口愈合良好 2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 （十一）变异及原因分析。术后继发其他部位硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿等并发症，严重者需要再次开颅手术，导致住院时间延长，费用增加术后切口、颅骨或颅内感染内置物排异反应，出现严重神经系统并发症，导致住院时间延长费用增加 3.伴发其他内、外科疾病需进一步诊治，导致住院时间延长。D16.4） 行单纯切除术切除加颅骨成形术ICD-9-CM-3：姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：天 病史采集，体格检查，完成病历书写 相关检查 上级医师查看患者，制定治疗方案，完善术前准备 相关检查 完善术前准备 向患者和/或家属交代病情，签署手术知情同意书 安排次日手术 全麻下颅骨肿瘤切除术 临床观察神经功能情况 完成手术记录及术后记录 有引流者观察引流性状及引流量 长期医嘱： 级护理 临时医嘱： 血常规、凝血功能、肝肾功、电解质、血糖，感染性疾病筛查 头颅CT扫描 心电图、胸部X光片 必要时行MRI及头部X检查 长期医嘱： 二级护理 术前禁食水临时医嘱： 备皮 抗菌药物皮试 长期医嘱： 一级护理 手术当天禁食水 补液治疗临时医嘱： 术中用抗菌药物 入院宣教 观察患者一般状况及神经系统状况 观察患者一般状况及神经系统状况 完成术前准备 观察患者一般状况及神经系统状况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 观察引流液性状及记量 病情变异记录 (无 (有，原因： 1. 2. (无 (有，原因： 1. 2. (无 (有，原因： 1. 2. 医师签名  时间 住院第4日 （术后第1天） 住院第5日 （术后第2天） 住院第6日 （术后第3天） 主要诊疗工作 临床观察神经功能情况 切口换药、观察切口情况有引流者观察引流液性状及引流量拔除引流管 完成病程记录 临床观察神经功能情况 观察切口敷料情况 完成病程记录 临床观察神经功能情况 观察切口敷料情况 完成病程记录 停补液治疗 长期医嘱： 一级护理 术后流食抗菌药物 补液治疗临时医嘱： 头颅CT 长期医嘱： 一级护理 术后半流食 停用抗菌药物，有引流者延长抗菌药物使用补液治疗 长期医嘱： 术后普食 级护理 临时医嘱： 复查血常规、肝肾功能、凝血功能 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征观察引流液性状及记量患者床上肢体活动 进行术后宣教及用药指导 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征观察