“减压性损害”-4课件.ppt

广东省第二人民医院 神经外科 李志超 林劲芝 王墨 2011年12月8日  前言:脑减压术 (含血肿开颅清除、脑积水分流术、蛛网膜囊肿开颅切除术及微创穿刺颅内血肿清除术等) 可能会出现 “脑减压性损害”是一个“新理念”，这一理念可能还没有引起医学界太多的重视，但它确实伴随在神经内、外科领域内已很多年，至今仍有相当一部分神经科大夫由于在微创穿刺及开颅手术时，由于从理念上还没有得到应有的重视 ,导致术中、术后颅内再出血、积气…等，成为一个比较多见，而又十分棘手的问题，困扰着大家； 由于理念无足够的认识，因而部分临床医师还在不断地犯着同一个错误…即对急、慢性颅高压(含高血压脑出血)患者施行脑减压术(含YL一1型硬通道、微创穿刺术)的过程中，有着急于求成、快速减压倾向，结果导致术中及术后出现新的“脑减压性损害”，颅内再出血…等，使病情较术前明显加重；这样既增加了患者的痛苦和加重了经济负担，同时又使术者本身处于非常被动的地位，下面简介3个有代表性病例，供大家参考： 典型病例介绍： 病例1，李某，女 ，17岁 反复头痛、伴呕吐14月，加重8天，于2007年10月29日入住神内，体检见神清，精神差，受检欠合作，颈亢(十)，双瞳等大，直径5mm，对光反射迟钝，头MR示侧脑室、三脑室明显扩大，呈重度脑积水表现 。 10月31日，用6.5cm微创针行右侧脑室穿剌做外引流术，术中见颅内压很高，脑脊液呈喷射状流出，次日又引流出脑脊液400ml。术后症状稍有改善，颈软，双瞳等大，直径3mm，对光反射较术前稍灵敏。 11月2日（术后第二天），主诉头痛加重，进而呈嗜睡状态，速立即复查CT显示侧脑室、三脑室明显回缩变小，同时见双侧额前部新出现骑跨矢状窦的硬膜外血肿，出血量约80ml。 11月3日（术后第三天），患者进入浅昏迷状态，左侧肢体偏瘫，肌力0-1级，急转我院神经外科，立即行双额硬膜外血肿微创穿剌颅内血肿清除术。术后次日转为清醒，但反应迟钝，讲话吐词含糊不清，左侧肢体肌力恢复到3级，后经血肿液化、清除，5天后见双侧硬膜外血肿已基本清除，逐一拔除双额微创针，然后再夹闭原右侧脑室穿剌引流48小时，拔除脑室穿剌引流微创针。 术后40天，于 12月12日行脑室-腹腔分流术，穿刺脑室时见脑压仍然较高，为谨防再次出现“脑减压性损害”，在整个分流术过程中，我们严格控制术中脑脊液流失，即术中流失总量保持在15-20ml以内、术中后过程平稳。 分流术后康复治方27天， 2008年1月9日，患者神清、但语言还欠清晰，住院72天，耗资76164元，步行出院。 半年后来院复查，语言流利，四肢肌力、肌张力正常，现已回校继续完成学业。 脑室穿刺术前：10月20日头颅MR 脑室穿刺术后：11月2日头颅CT 左侧脑室外引流、双侧额叶微创术后照片 双额硬膜外血肿微创术中(带针)：11月8日头颅CT 微创术后(拔针后)：11月13日头颅CT 点评：该患者因颅高压、脑积水入院，在长期高颅压状态下，先采用侧脑室穿刺外引流术从某种意义上讲，还是可以理解的，但由于术中处在颅高压状态下，快速流失大量脑脊液后，颅内压骤降到正常以下、低颅压状态，这将造成一系列“脑减压性损害”变化，导致术后并发颅内血肿形成，病情逐步加重，家长对此很不理解。 分析：硬膜外血肿形成的原因及过程，有可能是当穿刺针进入颅内时，造成硬脑膜的轻微的损伤和轻度剥离、微细血管破损，假如术中、术后能维持一定的颅内压，让颅内压平稳缓慢过渡，多不会形成硬膜外血肿，只有在颅内压骤降情况下，原硬脑膜与颅骨内板的张力和压力随之骤降，硬膜外微细血管虽是轻微受损，微量出血在无压迫、负压和无张力状态，将逐步演变成大血肿，最终危及患者的生命，使患者蒙受不必要的痛苦，本例家长还多支付约5万元的医疗费，险些引发医疗纠纷和事故，其教训十分深刻。 典型病例介绍： 病例2， 张某，男，41岁 10天前无明显诱因出现头痛，进行性加重，以左额部明显，2005年2月20日入院。体检见神清，语畅，但反应欠灵活，右侧肢体轻度瘫痪，肌力3级，右下肢病理反射阳性，次日凌晨出现神志不清，左侧瞳孔中度散大，对光反射消失，右侧肢体完全瘫痪，脑疝形成。头部MRI检查显示左侧额颞顶部亚急性硬膜下血肿，血肿量约80毫升（图1）。 急行左颞慢性硬膜下血肿钻孔引流术，术中见大量陈旧性淤血呈喷射状流出，快速清除。术后6小时病情进行性加重，深昏迷，双侧瞳孔散大，光反射消失。