护理文书的书写.2015讲述.pptVIP

广西壮族自治区护理文书书写规范及要求（第三版） 我院护理人员需遵守根据《电子病历基本规范（试行）》（卫医政发{2010}24号）、《广西壮族自治区机构病历书写规范与管理规定（第三版）》文件要求制定的《桂林市人民医院电子病历护理文件书写规范》（试行） 在体温单上，心率/脉搏最大值是180次/分。当心率/脉搏接近或高于180次/分时，应另行填画。 HR180次/min 皮试结果录入 护士在过电子医嘱时应特别注意： 1、长期医嘱是否开具“首1”或“末0”等 2、“领量”、“用量”是否一致；如氯化钾 3、费用收取是否正确； 药名 用量 首次 领量 用法 09.%NS100ml 1瓶 2 2 TID 哌拉西林舒巴坦 1.25g 2 4 TID 1、电子病历中不能区分输液量、进食量、尿量及大便量； 2、自动计算24小时量时(即日间小结)，电脑将计算前一天7：00至今日7:00（不包含7:00）之间的量。 五、手术清点记录单填写要求 1．手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。 2. 手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士签全名 3. 表格内的清点数必须用数字说明，不得用“√”表示。表格内的清点数目必须清晰，数字书写错误时应由当事人即时重新书写，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。 4. 空格处可以填写其他手术物品。 5. 无菌包包外灭菌指示卡、植入体内医疗器具的相关标识、条形码粘贴于手术清点记录单背面指定处。 六、压疮危险因素评估 坠床/跌倒危险因子评估 患者匡某，男，80岁，今晨轮椅入我科；诊断：心力衰竭；患者主诉：胸闷气促、纳差；查体：双下肢凹陷性水肿、有多处散在破溃，有液体渗出，详见下图： 护士在交接班过程中，发现患者双下肢破溃处较前一班“多了几处”且“小了很多”，这时候该怎么办？ 适用于年龄≥65岁、有跌倒史、意识障碍、体能虚弱等患者及危重患者。若患者在院期间发生跌倒/坠床应注意再次评估。 压疮危险因素评估及跌倒/坠床危险因子评估，能够体现出责任护士在值班过程中对护理程序运用的熟练程度，加强“以病人为中心”的护理理念。运用得当也能够保证护士的自我安全，亦矛亦盾。 七、新入院（危重）患者评估 个性化护理病历 根据患者的生活自理能力、病情、学历等各方面的综合因素考量，为患者量身制定个性化的护理 ADL评分其狭义定义：指人们为了维持生存及适应生存环境而进行的最基本的、具有共同性的身体动作群，即衣食住行个人卫生等基本动作。 广义定义：一个人在家庭、工作机构及社区内自己管理自己的能力。 大家来找茬！ 三、医嘱记录单 1.、护士过长期医嘱应在医嘱单上签全名，执行临时医嘱后及时签上全名及时间。 2、医嘱有药物过敏试验者，应将药物过敏试验的结果填写在医嘱单上，执行者在医嘱单上签名。 3、抢救结束后医生补记的口头医嘱执行护士应及时签全名和执行时间。 1、长期医嘱单 长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。 注意用法、用量、起始时间等，做好查对工作。 2、临时医嘱单 临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。 注意： 1、“已配未用”药物及时签字及说明。 2、“退费”医嘱及时签字。 3、危重、特殊患者临时口服药及治疗做到发放/签名同步；夜班临时药物应及时发放。 四、护理记录单书写要求 1、适用范围：病重、病危患者，病情发生变化、需要监护的患者。是患者住院期间护理过程的客观记录。 2、记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、科室、住院病历号（或病案号）、床位号、诊断、页码、记录日期和时间、根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。 3、按医嘱或专科要求及时观察病情变化、准确测量各项数值并记录。 4、每天7:00将24小时出、入量汇总于护理记录单上，不足24小时按实际时间书写，用红笔上、下划线标识，签全名，然后记录在体温单上。 手写病历 电子病历 5、抢救患者应在班内或抢救结束后6小时内据实补记抢救 记录，内容包括病情变化