第三章社会医疗保险系统1stchapter.pptVIP

第一节　医疗保险系统概述medical insurance system 一、医疗保险系统的含义 医疗保险系统是指在医疗需求和供给以及医疗费用的筹集管理和支付过程中，各种要素相互作用、相互依存而形成的一个有机整体。 二、医疗保险系统的构成 （一）早期的医疗保险系统 1.以医疗服务消费者为主的医疗保险系统 （一）早期的医疗保险系统 （二）近代医疗保险系统 医疗费用飞速上涨的原因： 社会的进步，健康的改善 医学的发展，新技术的发明和使用 人口年龄结构的改变 疾病谱的变化 物价上涨 医疗服务提供者的行为等 （三）现代社会医疗保险系统 医疗服务与其他一般商品不同，具有福利性和社会性，要使全体居民的健康得到有效的保障，还需要政府的干预与作用； 因此，现代社会医疗保险系统中，形成了一种由保险人、被保险人、医疗服务提供者和政府组成的四方三角关系。 （三）现代医疗保险系统 四方三角关系 三、医疗保险系统中各方的关系及作用 （一）保险方与被保险方 保险方向被保险方收取保险费、确定医疗服务范围、组织医疗服务、确定医疗费用的补偿形式和补偿水平、 影响因素主要有：保险模式、保障范围、补偿方式等 （二）被保险方与医疗服务提供方 被保险人选择自己所需的医疗服务，并支付一定的费用（要求个人支付部分），医疗服务提供者向被保险方提供服务。 影响因素主要有：被保险方选择服务的自由程度、医疗费用中个人的支付比例。 采用费用分担的手段，对消费者（被保险方）可起到一定的约束作用。 （三）保险方与医疗服务提供方 保险方通过一定的支付形式向医疗服务提供方支付医疗费用，同时对医疗服务提供者所提供的医疗服务质量进行监控。 影响这一关系的主要因素：承保的范围以及费用的支付方式。 这一环节是控制医疗费用的关键环节。 （三）政府与各方 政府一般通过政策、法律、行政和经济手段等来协调和保障三方的利益。 影响的主要因素：政府管理和监控的政策、手段和干预的程度。 四、我国社会医疗保险系统的基本构成 （一）社会医疗保险（经办）机构 具体负责承办医疗保险费用的筹集、管理和支付等医疗保险业务的机构和组织。 一般由政府部门下设的医疗保险中心或社会医疗保险局负责 （二）参保单位（applicant unit）和 参保个人（applicant） 参保单位，也称投保人，要保人、保险单持有者 医疗保险与一般保险不同，是以参保人员所在的企事业单位同一向社会医疗保险经办机构参保； 目前，一些统筹地区也开始接受有参保能力的个人以“个人”身份参加医疗保险； 参保人，也称被保险人。 无论参保单位还是参保人，都必须定期按时缴纳社会医疗保险费。 （三）医疗机构和药店 包括定点医疗机构和定点零售药店 1、定点医疗机构:是指经统筹地区劳动和社会保障行政部门审核，并经过社会保险经办机构确定，为城镇职工医疗参保人员提供基本医疗服务的医疗机构。 定点医疗机构要与社会保险经办机构签订协议，内容包括：服务的人群、范围、内容、质量；医疗费用结算办法；支付标准、费用审核与控制等 2、定点药店：经批准、主要为城镇职工基本医疗保险参保人员提供处方外配服务的零售药店。 （四）政府 规范医疗保险市场环境与秩序。监督医疗保险的运行，维护和协调医疗保险双方当事人的合法权益，保证社会医疗保险系统正常有序的运转。 五、医疗保险系统与社会其他系统 1.与医疗卫生系统的关系 2.与社会保障系统的关系 第二节　医疗保险组织机构 一、医疗保险机构的概念与地位 1.医疗保险组织机构含义　 指在医疗保险活动过程中，具体负责承办医疗保险费用的筹集、管理和支付等医疗保险业务的机构和组织，即医疗保险系统中的保险人（insurer）。 2.医疗保险组织机构的地位 二、医疗保险机构的性质和类型 1.性质　 （二）医疗保险机构类型 （二）医疗保险机构类型 　★英国是政府直接举办医院，为公众提供支付得起的服务； 三、医疗保险组织机构的职能 1.参与制定有关医疗保险的法规、政策和计划 2.筹集医疗保险资金 3.保证医疗服务的提供 4.支付被保险人的医疗费用 5.对医疗服务提供者和被保险人进行监督和控制。 6.对医疗保险基金的管理。　 深圳市社保局“暗访”被称“钓鱼” 深圳社保局聘请监督员假扮患者，持别人的医保卡到医保定点医疗机构“看病”，通过“暗访调查”,对核卡不严的医疗机构作出处罚,多家医保定点机构因”不核卡”被处罚,包括取消定点资格。 四、医疗保险组织机构的设置 1．医疗保险机构的设置和分布 德国医疗保险机构的设置和分布 2．医疗保险机构的组织系统 中国社会医疗保险机构的组织网络图 3.医疗保险结构的部门设置 1.部门设置 (1)办公室 (2)保险办理部门 (3)医疗服务管理部门 (4)财务审计部门 (5)基金营运部门 (6)信息