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立足三焦用经方辨治失眠 　　关键词：失眠；三焦辨证；经方 　　DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2014.03.035 　　中图分类号：R256.23 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2014）03-0103-03 　　失眠是一种常见的身心病证，由多种原因引起，临床以不易入睡，睡后易醒，醒后不能再睡，时睡时醒，或彻夜不寐为其病证特点，并常伴有日间精神不振，反应迟钝，体倦乏力，甚则心烦懊?，严重影响患者身心健康及生活。《伤寒论》和《金匮要略》载有失眠病证的条文较多，主要以“不得眠”、“卧起不安”、“不能卧”、“不得卧”等症状表述，其中除因水饮内停胸膈，咳逆倚息不得卧（实为痰饮证）外，其余条文所述病证及其治法对临床上辨治失眠均有指导意义。但《伤寒论》和《金匮要略》主要从六经、脏腑及气血津液等辨证论治失眠，而少有从三焦辨治失眠。 　　吴鞠通是三焦辨证的集大成者，对三焦辨证的使用范围，提出“与《伤寒论》为对待文字，有一纵一横之妙，学者诚能合二书而细心体察，自无难识之证，虽不及内伤，而万病诊法，实不出此一纵一横之外”。他提出的三焦辨证并非简单把病位分为上、中、下三焦，而是巧妙地将六经辨证和卫气营血辨证融于其中，即先以三焦为纲，分上下之浅深，继以六经分脏腑经络之不同以及以卫气营血分表里之次第，形成纵横交错的立体辨证体系。三焦辨证是中医学辨证方法学上又一次大发展。笔者参阅《黄帝内经》、《伤寒论》、《金匮要略》及吴鞠通《温病条辨》等经典著作，收集和分析仲景论及失眠的有关条文，提出从三焦用经方辨治失眠，旨在提供一种新的辨证思维方式，希望对临床辨治失眠有所裨益。 　　1 上焦失眠 　　《温病条辨》指出，邪“由口鼻而入……肺病逆传，则为心包，上焦病不治，则传中焦，胃与脾也，中焦病不治，即传下焦，肝与肾也”，可见，上焦病证在病位上主要是指心、肺病证。心居于上焦，为君主之官，是神之主。心主血，心营血亏虚，心神浮越，或火热扰心，卫气妄行，不能归附营阴，都会引起失眠。 　　基金项目：湖北省教育厅科学技术研究优秀中青年人才项目（ 　　1.1 栀子豉汤证 　　《伤寒论?辨太阳病脉证并治》云：“发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊?，栀子豉汤主之。”这是用汗法解除外感表证及吐下法除去胸腹有形实邪之后，因余热未净，郁于胸膈，扰及心神所致失眠。“治上焦如羽”，仲景用轻扬宣散的栀子豉汤清宣胸膈余热，使郁热去，虚烦宁而神自安。 　　1.2 桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤证 　　《伤寒论?辨太阳病脉证并治》曰：“伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。”外感病误用发汗，致汗出过多，伤及心阳，心神不敛而出现神志病变。临床上，心阳受损、痰饮上泛不一定严重到引起惊狂神乱的地步，但常导致失眠。用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤温通心阳、镇惊安神，兼祛痰浊。若病症稍轻，痰浊之邪不重，可选用桂枝甘草龙骨牡蛎汤温阳镇惊安神。该方的使用为临床治疗重症失眠提供了借鉴。 　　1.3 百合地黄汤证 　　百合地黄汤是治疗百合病主方，百合病是典型的情志病，其病机在于心肺阴虚内热，《金匮要略?辨百合狐惑阴阳毒病脉证并治》载“百合病者，百脉一宗，悉致其病也。意欲食复不能食，常默默，欲卧不能卧”，表明情志内伤也是导致失眠的主要病因。心主血藏神，肺主气舍魄，故用百合地黄汤润养心肺、凉血清热，而神自安。 　　2 中焦失眠 　　中焦为三焦升降之枢纽，足阳明胃经也是卫气入里与营气同行的门户，自《灵枢?邪客》用半夏秫米汤治疗失眠始，后世医家多注重从阳明经调治失眠[1]，这在《伤寒论》和《金匮要略》中也得到了继承。“治中焦如衡”，对中焦的调理，多以苦辛并进，辛开苦降，使升降相因，中焦气机通畅，卫气入营，即能获得正常的睡眠。 　　2.1 大承气汤证 　　《伤寒论?辨太阳病脉证并治》曰：“病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。”此条开下法治疗失眠之先河。由于腑气不通，燥热上扰，心神烦躁；卫气受阳明燥热扰动，加之燥屎这一有形实邪阻滞气机，卫气不能正常通行，故出现“不能卧”。仲景以大承气汤下其燥屎，泄其燥热，使阳明通畅，心神安宁。 　　2.2 甘草泻心汤证 　　甘草泻心汤本来用于治疗狐惑病。《金匮要略?辨百合狐惑阴阳毒病脉证并治》载：“狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安……甘草泻心汤主之。”其中“卧起不安”并不是狐惑病最突出的症状，但就病机而言，脾胃虚寒、湿热内蕴也是导致失眠的主要病机之一，异病同治，故临床可以运用甘草泻心汤类方来治疗失眠。甘草泻心汤寒热同调，苦辛并进，清热化湿，使中焦脾胃健运，睡眠恢复正常。