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精神科临床路径管理实施存在问题及对策 　　【摘 要】目的：探索精神科临床路径实施过程中存在的问题，提出相应的对策，提高临床路径实施质量。方法：对我院从临床路径实施情况进行综合分析。结果：部分精神病人由于精神症状的支配而不配合检查，经济或者抗精神病药物副作用大等问题导致临床路径变异。结论：在精神科临床路径实施过程中可能存在各种各样的问题，可以通过不断的调整完善得以解决。 　　【关键词】精神科；临床路径；病案信息管理 　　【中图分类号】R74 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）06-0639-02 　　临床路径是指由医疗、护理及相关专业人员在疾病诊断明确后，针对某种疾病或手术而制定的具有科学性、合理性医疗计划，其核心问题是将某种疾病或手术所涉及的关键性检查、治疗、护理等一系列诊疗行为标准化【1】。按照国务院医药卫生改革的总体要求，卫生部于2009年开始，启动了临床路径管理工作，试行临床路径管理工作以来，患者平均住院日缩短，住院费用减少，满意度提高【1】【2】【3】【4】，成效明显。到目前为止，共下发了22个专业331个病种的临床路径，在331个病种中，不包括精神科的临床路径。精神疾病由于目前病因未明、临床表现的多样性、诊断标准非实验性、非单一药物治疗性、病人不配合等复杂原因，而导致其明显有别于其它科的疾病，因此，精神科临床路径实施过程存在问题较多。为了探索精神科临床路径实施过程中存在的问题，找出解决问题的方法，现对我院精神科临床路径实施情况进行综合分析。 　　1 检查项目问题 　　1.1必须检查的项目包括：①为了明确诊断和选药参考而进行的检查；②为调整药物剂量而进行的检查；③为了评定疗效而进行的检查；④为监测药物副反应而进行的检查。 　　1.2根据病情需要可能增加的检查项目，如：明尼苏达个性测验；头颅CT或MRI；腰穿等。 　　在以上检查项目中，大多数不需要病人的配合，但是脑电图及脑电地形图、脑涨落图、脑血流图、胸片、心电图以及各种心理测验、头颅CT或MRI、腰穿等必须取得病人的配合才能完成，一部分精神病人由于精神症状的支配而不配合检查，针对这些情况，我们的对策是：将这些在其它科（如内科、外科）入院第1天完成的检查项目调整为入院第1―3天完成，通过表单时间的调整，大大减少了由于检查不及时的临床路径变异。 　　2 治疗项目问题 　　首先，确定抗精神病药选用原则：（1）根据患者的个体情况、靶症状、经济等情况，选择抗精神病药物；（2）一般情况下是单一应用抗精神病药。其次，对抗精神病药进行种类划分和分线划分：分传统和非传统抗精神病药两种。一般选择非传统抗精神病药（如阿立哌唑等）作为一线用药；传统抗精神病药、氯氮平和部分价格较贵的非传统抗精神病药作为二线药物。 　　一般说来，传统抗精神病药具有价格便宜、副作用大、服药依从性差的特点；非传统抗精神病药具有价格高、副作用小、服药依从性好的特点。为了减少由于治疗项目改变引起的临床路径变异，我们采取的对策是：在治疗前，让病人家属充分了解药物的特点，征求家属意见，签署知情同意书，减少由于经济问题或者副作用大问题而产生的临床路径变异。 　　3 病案信息管理问题 　　3.1入组的管理 　　正确设置入组条件，并正确理解入组条件：当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，或者虽然需要处理但不影响第一诊断的临床路径流程实施时，也可以进入路径。在临床工作中，一些医生片面理解成某一单病种才能入组，造成了入组率低，在病案信息统计时必须加强督查检查和反馈。 　　3.2变异的管理 　　临床路径变异是指医务人员的行为或者患者的结果与临床路径预期结果不一致【5】，造成变异有多种原因。 　　3.2.1患者的原因 一种情况是：患者在住院期间要求换科，由开放性管理病房转入封闭式管理病房，或者从封闭式管理病房转入开放性病房，由于两种病房的管理模式是不同的，因此，一旦科室改变，临床路径就难以继续实施。对这种情况，临床医生在患者入院时必须对患者的病情要正确评估：对病情轻、没有严重的伤人自伤等冲动表现、能配合治疗的患者，适合在开放性病房管理；对病情重、有严重的伤人自伤等冲动表现、不配合治疗的患者，适合在封闭式病房管理。将评估情况告知患者家属，进行有效的沟通，取得家属的配合，减少临床路径的变异。第二种情况是：患者在住院期间合并其它严重疾病（如：糖尿病、高血压病等）或者出现严重的副作用，这种原因的变异难以避免。第三种情况是医院患者或者家属的原因，要求提前出院或者延期出院，根据病案数据分析，我们及时将标准住院日调整为42-56天，通过标准住院日的调整，减少了由于病人患者家属原因造成的变异。 　　3.2.2医疗方面的原因 　　3.2.2.1临床路径病种选择 起初