先天性单纯疱疹病毒性脑炎的调查..docVIP

先天性单纯疱疹病毒性脑炎的调查表 住院号 ，姓名 ，性别：1：男，2 女 出生时间 年 月 日 时 分 日龄 天 小时 分 家长姓名 地址 (尽可能详细).邮政编码: 电话 (尽可能多的填写) ,入院时间 (精确到分钟) 出院时间 ,住院时间 （精确到小时）. 转归；1痊愈，2好转 3 放弃 4 死亡 一诊断； 1：呼吸系统 新生儿窒息（1、轻度，2、重度）、新生儿肺炎 呼吸衰竭 气胸（压缩范围： ） 纵隔气肿 NRDS（1、Ⅰ度，2、Ⅱ度，3、Ⅲ度，4、Ⅳ度），MAS、肺出血 、呼吸暂停 2：神经系统：单纯疱疹病毒性脑炎（0无，1有）、其他病毒性脑炎（病毒名称： ），HIE （1轻度，2中度，3重度） IVH（1、Ⅰ度，2、Ⅱ度，3、Ⅲ度，4、Ⅳ度） 脑白质软化 珠网膜下腔出血,头颅血肿 3：心血管系统：心肌损害、心力衰竭、心率失常 先天性心脏病（ASD、VSD、PDA 卵圆孔未闭（PFO）、永存动脉干、左心发育不良综合征、肺动脉高压 其他: