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案例分析总结 一、事故调查处理案例 (一) 事故性质的认定 事故的性质：说明是责任事故和非责任事故，一般答责任事故。 (二) 事故原因的分析 1、 事故直接原因的分析 直接原因：直接导致事故发生的原因。 在国家标准?企业职工伤亡事故调查分析规则?中规定，属于下列情况者为直接原因： (1)机械、物质或环境的不安全状态。 1) 防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷；2)设备、设施、工具、附件有缺陷；3)个人防护用品用具缺少或有缺陷；4)生产(施工)场地环境不良。 (2)人的不安全行为：是指能造成事故的人为错误。即违反安全规则和安全操作原则，使事故有可能或有机会发生的行为。 1) 操作错误，忽视安全，忽视警告；2)造成安全装置失效；3)使用不安全设备； 4)手代替工具操作；5)物体存放不当；6)冒险进入危险场所；7)攀、坐不安全位置； 8)在起吊物下作业、停留；9)机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作； 10)有分散注意力的行为；11)在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中，忽视其使用； 12)不安全装束；13)对易燃、易爆等危险物品处理错误。 事故间接原因的分析 间接原因：不安全状态、不安全行为产生和存在的原因。 按照?企业职工伤亡事故调查分析规则?中的规定，属以下情况为间接原因： 1)技术和设计上有缺陷—工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修、检验等的设计，施工和材料使用存在问题。 2)教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识。 3)劳动组织不合理。 4)对现场工作缺乏检查或指导错误。 5)没有安全操作规程或不健全。 6)没有或不认真实施事故防范措施；对事故隐患整改不力。 7)其他。 (三) 事故责任分析 1、直接责任者：指其行为与事故的发生有直接关系的人员，即造成事故直接原因的人员。 2、管理责任者：造成事故间接原因(管理原因)的人员。 3、主要责任者：指对事故的发生起主要的人员。通过比较事故的各种直接原因和间接原因，选择在本次事故中起了最重要作用的原因，造成该原因的人员就是主要责任者。 有下列情况之一时，应由肇事者或有关人员负直接责任或主要责任： 1) 违章指挥、违章作业或冒险作业造成事故的。 2) 违反安全生产责任制和操作规程，造成事故的。 3) 违反劳动纪律、擅自开动机械设备或擅自更改、拆除、毁坏、挪用安全装置和设备，造成事故的。 3、领导责任者：指对事故的发生负有领导责任的人员即管理责任者中的领导层成员。 (1)有下列情况之一时，应首先追究领导者的责任： 1) 由于安全生产规章、责任制和操作规程不健全，职工无章可循，造成事故的； 2) 未按规定对职工进行安全教育和技术培训，或未经工种考试合格就上岗操作造成事故的； 3) 设备严重失修或超负荷运行，或因设备有缺陷又不采取措施，造成伤亡事故的； 4) 作业环境不安全，又未采取措施，造成伤亡事故的； 5) 安全措施、安全信号、安全标志、安全用具、个人防护用品缺乏或有缺陷的，造成事故的； 6) 对事故熟视无睹，不认真采取措施或挪用安全技术措施经费，致使重复发生同类事故的； 7) 基本建设工程和技术改造项目中，因尘毒治理和安全设施不与主体工程同时设计、审批、同时施工、同时验收、投生使用，造成伤亡事故的。 (四) 事故教训 一般来说，总结事故教训可以从以下几个方面来考虑： (1)有关法律、法规、技术标准是否贯彻执行到位 (2)管理制度是否制定完善； (3)安全责任是否分解落实，主要负责人是否真重视安全； (4)安全投入是否到位； (5)是否采取了合理的安全技术防范措施并执行到位； (6)安全培训教育是否到位，职工安全意识和技能是否提高； (7)监督检查、隐患整改是否经常化、制度化、规范化； (8)有无切合实际的应急预案、应急器材和组织了应急演练。 ( 五) 整改措施 整改措施是指避免同种事故重演和预防类似事故发生的措施，也叫纠正和预防措施。 注意：整改措施是为了消除造成事故的原因。由于直接原因是间接原因引起，因此主要针对间接原因。即要覆盖所有已确定的间接原因，不要遗漏。 （1）事故预防的技术措施 1）直接安全技术措施。生产设备本身具有本质安全性能，不出现事故和危害。 2）间接安全技术措施。若不能或不完全能实现直接安全技术措施时，必须为生产设备设计出一种或多种安全防护装置，最大限度地预防、控制事故或危害的发生。 3）指示性安全技术措施。间接安全技术措施也无法 实现时须采用检测报警装置、警示标志等措施，警告、提醒作业人员注意，以便采取相应的对策或紧急撤离危险场所。 4）若间接、指示性安全技术措施仍然不能避免事故、危害发生，则应采用安全操作规程、安全教育、培训和个人防护用品等来预防、减弱系统的危险、危害程度。 具