孤独症康复训练档案.docxVIP

河北省自闭症儿童康复救助中心贫困孤独症儿童康复救助申请审批表填表人： 审核人： 填表日期： 儿童姓名性 别□男 □女一寸免冠照片出生日期年 月 日民 族□汉族 □少数民族儿童身份证号诊断机构诊断结果家长姓名与儿童关系联系方式宅电/手机通讯地址家庭经济状况□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线□家庭经济困难享受医疗保险情况□享受城镇居民基本医疗保险 □享受新型农村合作医疗□享受医疗救助 □享受其他保险□无医疗保险申请的定点康复机构名称监护人申请 申请人： 年 月 日社区（居、村）委会意见 审核人：公 章年 月 日项目地区残联审批意见 审核人：公 章年 月 日注：1、此表由贫困孤独症儿童的法定监护人填写，一式三份，一份存入定点康复机构受助儿童档案，一份由项目地区残联留存备查，一份交省残联备案。受助儿童监护人身份证复印件、家庭收入证明及诊断机构诊断证明由项目地区残联留存备查。 2、项目地区残联是指承担项目任务的康复机构所在地残联。附表5-3 贫困孤独症儿童康复救助登记表填表单位（公章）： 年度： 年填表人： 审核人： 填表日期： 儿童姓名性别出生日期儿童身份证号民族□汉族 □少数民族诊断机构诊断结果监护人姓名与儿童关系联系方式宅电/手机通讯地址家庭经济状况□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线□家庭经济困难享受医疗保险情况□享受城镇