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附表3 疑似预防接种异常反应个案调查表 一、基本情况 编码* 460105-2013-0016 □□□□□□□□□□□□□□ 姓名* 周雨非 性别* 1男 2女 □2 出生日期* 2012 年 07 月 30 日 □□□□/□□/□□ 职业 无 □□ 现住址 海口市秀英区秀中社区卫生服务站 联系电话 监护人 陈眉青 二、既往史 接种前患病史 1有 2无 3不详 □2 如有，疾病名称 接种前过敏史 1有 2无 3不详 □2 如有，过敏物名称 家族患病史 1有 2无 3不详 □2 如有，疾病名称 既往异常反应史 1有 2无