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劳动人事争议仲裁申请书 （填写样本） 申 请 人 被 申 请 人 姓 名 张三 名 称 深圳市XX有限公司 身份证号码 XXXX 法定代表人或 主要负责人 王X 职 务 董事长 住 址 深圳市福田区XX村 XX栋XX号 注册地址 深圳市深南路XX号 实际经营地址 深圳市深南路XX号 联系电话 138 XXXX XXXX 联系电话 2589 XXXX 一、请求事项（简明扼要，争议金额或其他请求要清楚、明确）： 1、要求被申请人支付正常工作时间工资（2013年12月1日至2014年1月15日）3275元； 2、要求被申请人支付休息日加班工资（2013年12月1日至2014年1月15日）1200元； 3、要求被申请人支付2013年未休年休假工资1000元； 4、要求被申请人支付违法解除劳动合同的赔偿金10875元； 5、要求被申请人支付一次性工伤医疗补助金2950.8元。 合计：19300.8元 二、基本事实： （一）员工入职时间： 2012 年 1 月 1 日。 （二）劳动合同签订情况： 1.有无签订书面劳动合同：√有 □无 2.最后一份劳动合同的期限： √从 2012 年 1 月 1 日起至 2014 年 12 月 31 日止的固定期限劳动合同； □从 年 月 日起的无固定期限劳动合同； □其他 （三）员工工作岗位： 钳工 （四）员工工资情况： 1.实际发放的月工资数额： 2175 元。 2.工资发放形式：□现金发放 √银行转账 □部分现金发放、部分银行转账 □其他 3.员工离职前十二个月的月平均工资（不足十二个月的按实际工作时间平均计算）： 2175 元。 （五）员工离职情况： 1.是否已离职：√已离职 □未离职 2.离职时间： 2014 年 2 月 16 日； 最后正常工作日： 2014 年 1 月 15 日。 3.离职原因： 申请人工伤治疗出院后，于2014年2月16日回到被申请人处要求上班，但被申请人不让申请人进入车间，并于当天违法辞退申请人。 三、请求事项所依据的事实、理由、证据及计算方式（请逐项列明）： 诉求1： 1.事实及理由：申请人在2013年12月1日至2014年1月15日期间每天按时上班，但被申请人未发放上述期间的工资，根据《劳动合同法》第三十条，被申请人应予支付。 2.证据：考勤表、工资银行转账清单、工资条。