皮肤出血点2周，既往多次血小板减少.docVIP

皮肤出血点2周，既往多次血小板减少 　　基本情况 患者，女，32岁。发现皮肤出血点2周就诊，体检曾多次发现血小板减少，就诊于社区卫生服务中心。 　　问题1 接诊该患者时，应了解哪些相关病史？ 　　分析“基本情况”，可以明确以下2点：①中年女性，近期有皮肤出血，既往曾多次发现血小板减少。因此，患者皮肤出血点可能与血小板减少关系较大，而由其他原因（血管因素和凝血因子异常）导致皮肤出血可能性小。既往多次血小板减少可以排除化验误差造成的假象。②患者血小板减少多年，现在仍有皮肤出血，可以考虑为慢性血小板减少。 　　引起血小板减少的原因很多，一般分为继发性血小板减少和特发性血小板减少。 　　继发性血小板减少是有因可查的，常见原因有药物相关性、感染相关性（特别是病毒感染）、脾功能亢进、免疫相关性（如风湿性疾病）、甲状腺功能亢进等。有些引起血小板减少的原发病可通过详细的病史询问得到初步确定，再通过相应的实验室检查确定。 　　特发性血小板减少性紫癜是指临床没有明确病因的血小板减少及出血，是一种排除性诊断，即需排除上述诸多因素引起的血小板减少方能诊断。 　　发病前有无服药史，有无上呼吸道感染史，是否妊娠？ 均无。 　　药物性血小板减少药物性血小板减少是指某些药物导致的血小板减少，可持续数日或几周不等。很多药物可导致血小板减少，根据发病机制可分为3类：①药物抑制血小板生成：抗肿瘤药、磺胺类药、解热镇痛药、抗甲状腺药（甲硫咪唑、丙硫氧嘧啶）、抗糖尿病药（氯磺丙脲）、镇静药（地西泮、利眠灵、氯丙嗪等），这些药物除可导致血小板减少，还可造成全血减少。②药物直接作用与血小板，引起血小板聚集而导致其减少，如肝素、硫酸鱼精蛋白。③血小板遭到药物性血小板抗体的免疫破坏：此类药物约有数百种之多，较常见的有奎宁、奎宁丁、青霉素、头孢菌素、抗结核药、苯妥英钠等。 　　感染所致的血小板减少 特别是病毒感染易引起血小板减少，多种病毒包括EB病毒、流行性出血热病毒、流行性腮腺炎病毒、麻疹病毒、风疹病毒、百日咳病毒、疱疹病毒、HIV病毒等。此外，革兰阳性菌、革兰阴性菌及原虫也可引起血小板减少。 　　妊娠期间出现血小板减少 该类情况较为常见，发生率约为6%。常见原因有以下几种：①良性妊娠血小板减少最为常见，占妊娠合并血小板减少的60%～70%，血小板可低至80×109/L，很少低于50×109/L，一般无出血倾向或出血很轻，产后可恢复正常。②先兆子痫和HELLP综合征（微血管病性溶血、肝功能异常、血小板重度减少）。③妊娠期新发的特发性血小板减少性紫癜，不易与良性妊娠性血小板减少鉴别，一般认为多次血小板≤75×109/L更要考虑特发性血小板减少性紫癜的可能，而75×109/L者，更多考虑为良性妊娠性血小板减少。 　　平时有无皮肤瘀斑、牙龈出血、鼻出血？血常规结果如何？ 皮肤间断出血3年，偶有牙龈出血，多次体检发现血小板波动在（60～80）×109/L。 　　对既往出血情况的了解有助于判断发生血小板减少的急、慢性过程，对正确诊断和以后的治疗有帮助。急性血小板减少者，血小板计数多20×109/L，严重者可10×109/L，临床出血症状重，病情凶险；慢性血小板减少者，血小板计数多在（30～80）×109/L，出血相对轻微或者无明显出血。 　　对既往血常规结果的了解，可以更加确认血小板减少不是假性的（如采集血样有凝块、抗凝剂介导的假性血小板减少）。多次血小板计数，必要时结合血涂片观察血小板分布情况，对排除假性血小板减少很有帮助，也有助于除外过敏性紫癜，还可以了解白细胞及血红蛋白的情况，有助于与再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、白血病等进行初步鉴别。 　　有无血尿、血便、黑粪及口腔血疱？ 无。 　　重症血小板减少是指血小板20×109/L，出血明显，可伴有内脏出血，甚至脑出血。临床较易观察到的有泌尿系统出血（肉眼血尿和镜下血尿）和消化道出血（可出现黑粪、血便）。如出现口腔血疱要引起重视，密切注意脑出血的迹象，并采取积极抢救措施如静脉输注丙种球蛋白、血小板，应用必要的止血药，或酌情应用糖皮质激素以改善毛细血管通透性，预防脑出血。 　　平时有无眼干、口干、脱发、关节痛及晨僵？ 无。 　　多种自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮、干燥综合征等均可由自身抗体作用导致血小板减少。有些自身免疫性疾病患者以血小板减少起病，而原发病的症状并不明显。所以，所有的血小板减少患者均应行免疫球蛋白、抗核抗体系列等风湿免疫方面的检查，一旦确定为自身免疫性疾病，血小板减少就被视为自身免疫性疾病继发的血小板减少，而不诊断特发性血小板减少性紫癜。 　　皮肤瘀斑是否与月经周期有关，月经量是否增多？ 皮肤瘀斑与月经周期无关；月经量多并有血块，经期多延长。 　　有些女性的血小板计数呈周