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电子病历在教学上的利弊 　　【中图分类号】R197 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）11-0808-02 　　电子病历作为医学文书在我国已相当普及，基本县级单位都有，近几年本人通过带教学生发现电子病历在学习上有很多利弊具体分析如下： 　　电子病历档案（EMR）也叫计算机化的病历档案系统或称基于计算机的病人记录（CPR）。它是用电子设备（计算机、健 康卡等）保存、管理、传输和重现的数字化的病人的医疗记录.具有提取及共享信息方便、容量大、信息完整、易保存、方便快捷等实用性，是临床、教学、科研的重要资料来源，电子病历档案除了包括纸质病历所书写的所有“静态”病历信息和各种检查报告单、影像资料外，更应包括信息化带来的各种功能扩展和相关服务，实现病人信息的采集、加工、存储、传输和服务。 　　电子病历主要用于住院病人的诊疗记录，也是医疗过程的证据。它的优点是：电子病历档案的优点对医务人员而言：①传送速度快。学生通过计算机网络可以远程存取病人病历。在几分钟甚至几秒钟内就能把数据传往需要的地方，让医生第一时间看到病人的各种影像罔片、检查结果报告，快速查询病人的历史体检记录或历史病历，及时形成病人的抢救方案和治疗方案，避免过去因逐一查找病人各种检查、化验单获取相关信息而导致的延误。②信息共享和通讯能力。医学生可通过电子病历档案和网络通讯进行异地病史采集，病人既往治疗情况及转院治疗的病历档案及相关信息更容易相互得到，改变了纸质病历档案封闭 性，提高了病历的书写速度。③易于检索和查阅。利用先进数据检索技术，快速检索 查询资料，充分提高了病历档案信息的利用，为临床教学和科研提供全面而快捷的信息服务。④节省成本。电子病历档案系统在建设阶段有较大投入。但是，从投资建成后的长期使用来看，可以减低病人的费用和医院的开支，降低使用成本。 　　什么事都是有利就有弊，由于电子病历程序安装较昂贵很多单位电子病历管理有漏洞，故在书写上出现很多问题，电子病历也不例外。常见的电子病历质量缺陷：①由于能很快在局域网络上获取病人的信息，使很多学生不去主动向患者索要有关检查，在处理病人的第一时间造成重复检查，增加病人的痛苦及费用，有很多学生不在去相关科室索要结果，故在第一时间看不到有关的影像资料，只看报告单，造成一定的误诊。②病历质量不高是最主要表现：住院电子病历档案多数由住院医生和见习医生书写，普遍存在内容不够规范，重点不够突出、病程记录多为流水式的毛病或凭印象记录，不够准确、连贯，缺漏项较多；缺少病情分析、首页与病情、病史不相符，常出现快中出错的现象，有的病历常出现多字、漏字、错字；至于鉴别诊断。多用一句“应与某某等疾病鉴别”来应付.没有具体从症状、体征和辅查中去找鉴别之处；分析部分病历对返同的异常辅助检查结果仅做简单的记录，未做具体的分析；有的反复复制粘贴使得近半个月病程记录内容几乎一样，仅结尾稍做修改。 由于病史资料可以通过局域网互相拷贝，造成学生不去问病史，不去查体，东拼西筹有关的疾病信息，出现病历内容不完整：病历档案首页错漏最多，占缺陷病历 的一半以上，主要表现在首页中上级医师未签名；其次是部分手术操作在首页中未填写；病历中的时间漏写或写错，再者是化疗、放疗、穿刺、清创 缝合以及一些诊疗操作未在首页中反映。其次是住院时间长的阶段性小结、抢救记录和转科记录在病历中未体现。病历方面主要错漏是缺漏最后诊断、质检评分表；其次病历书写和表格病历中体格检查方面项目不齐或未签名，体征张冠李戴不符合现有病情，因为是拷贝复制，不去动手书写，有书本的关理论知识记不住，所以学生不能熟练掌握体检项目，在实际体健中丢三落四，病程记录方面是病历中较为重要的，不足表现为病程记录与三级医师查房记录缺漏现象是：病程记录千篇一律，不去翻书增加新内容，即便是有些新类容也是拷贝电子书上的，没有下功夫去学习，理论知识停滞不前，甚者遗忘。③因为有了网络平台很多学生在学习上一味的追求电子书，及网上的医学评论，对更新版的医疗知识不能及时了解，长期趴在电脑前又伤身体，尤其是视力的改变，④由于电子病历书写时已拷贝复制为主，故容易出现错误，如果不能及时发现，打印出来，在修改时还要重新用上级医师密码进入修改，很不方便，改一个字就有可能整篇幅的纸页都要重打，造成很大浪费。不如手写病历随时自己修改，及只改其中的错误部分。⑤由于只会在键盘上打字不写字练字，使很多学生不能写出一手好字，很多学生字不会写，语言组织能力差 ，医学术语使用较低。⑥病程记录缺乏客观、真实、准确。部分医生未严格按照 《病历书写基本规范（试行）》的规定书写病程记录，临床医疗 过程中，由于受繁琐的医疗工作和教学任务的冲击，有些学生重治疗而没有及时书写病历，事后凭印象去补写， 有可能造成记忆的遗漏或混淆。其真实性和可信