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电子病案是档案管理的发展新趋势 　　【关键词】电子病案；档案管理；发展新趋势 　　随着信息科学的飞速发展，计算机技术在档案管理领域里的广泛应用，病案是与疾病过程有关的临床发现、诊断、检验结果和治疗信息的记录。什么是真正意义的电子病案，如何实现电子病案，今后病案的发展方向应是无纸化的电子病历。电子病历是指数字化的病历，它的内容包括纸张病历的所有信息。研究电子病历，不仅包括电子病历本身，也包括电子病历系统。是整个医院以病人为中心的计算机信息化。怎样才能更好地在病案中反映医护人员的思路，并提供决策支持，电子病案的作用已不仅是传统的医疗作用，它的作用得到了扩展、延伸。原始病案资料在许多场合已不能满足各方面的要求，因此需要对信息的加工和管理。目前，我国医院的病案信息加工基本上限于病案首页，这还只是初步的、基本的信息管理。病案还存在丰富的信息，还有待开发。病案信息还可以与其他管理信息结合，发挥更大的信息作用。实施电子病案，建立和完善以电子病案为核心的医院信息系统，是实现现代化医院管理目标的重要措施，对促进医疗服务均等化，推动医疗服务管理向科学化、规范化、专业化、精细化、信息化发展，改善医疗服务，保障医疗质量和医疗安全，完善医院管理具有重要意义和深远影响。实施电子病案，建立和完善以电子病案为核心的医院信息系统，是实现现代化医院管理目标的重要措施。对促进医疗服务均等化，推动医疗服务管理向科学化，规范化，专业化，精细化，信息化发展，质量和安全是医院管理的核心，搭建医疗服务信息化精细化的管理平台，进一步与临床路径管理工作相结合，规范医疗服务，随时改进医疗质量，保障医疗安全。数据统一存储在医院的数据库中并有备份，病历浏览功能，方便医生查看同一患者多次入院的病历，并对病历多次进行对比，对不同的疾病可以直接调用知识库内容，这样减少医生大量录入文字，对检验、检查一些相关数据可以直接引用。医务科可以随时查看住院患者病历状态，对病历质量进行监控，及时提醒医生更正存在的病历质量问题，防止医疗纠纷的发生。对病历可以进行归档，借阅，并进行科研和教学的检索。医生在书写电子病历过程中，医生工作站界面上会对未按时完成病历内容及书写错误提供预警功能。电子病历的数据处理：数据的描述、数据的建模、数据的结构化、数据的录入、数据的显示。数据结构化可以看作是电子病历的第一要素。首先，只有是结构化数据，并且已被标准化地组织成预定义词汇表，并存放在电子病历系统中，才能被计算机所识别、理解和处理。其次，电子病历的主要目的是能对患者诊断治疗予以警示、提醒，提高医疗质量，实现临床决策支持功能，而这些都要依赖于计算机能“解读”病历数据的医学含义，再利用一些规则去分析、运算它们。结构化数据在标准化过程中已赋予它们医学原理和医学概念的内涵，并规范了各数据间相互的逻辑关系，所以能实现上述目标。结构化数据为电子病历的数据挖掘、循证医学、科学研究提供了基础。再次，电子病历的一个极大的优势是共享性。结构化数据，特别是在最大范围内公认且共用的结构化数据才能实现真正的共享，并为跨医院、跨地区的相互转诊、远程会诊提供基础。在数据的录入方面，开放式结构化录入是目前最广泛应用、并具有良好前景的录入方法。采用电子病历，可以进行医疗质量的跟踪，治疗与操作的监督，治疗效果的评价、流行病学的研究，人群的健康分析，公共卫生突发事件的处理；还可以支持政府部门制定卫生政策，如卫生统计分析、趋势分析，协助做好卫生服务管理如卫生资源的分配与管理、成本管理、战略规划，以及在医疗单位内部和医疗机构和保险机构之间进行财务结算、费用补偿，为保险机构、政府机构和基金组织提供信息。临床路径是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是以循证医学证据和指南来促进疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。从本质上讲，临床路径是一个原则性的，针对一般疾病的指导建议，不可能直接针对每一个具体病人，必须将临床路径嵌进电子病历中，才真正发挥作用。电子病历和计算机信息系统的应用，将使这个医疗会诊的时间缩短，质量提高。 　　1电子病历的特点 　　1.1传送速度快医务人员通过计算机网络可以远程存取病人病历，在几分钟甚至几秒钟内就能把数据传往需要的地方。在急诊时，电子病历中的资料可以及时地查出并显示在医师的面前。 　　1.2共享性好现在使用的常规病历有很大的封闭性。医院诊治病人的记录只保存在本医院，如果病人到其它医院就诊则需要重新进行检查，这不仅浪费了宝贵的医疗资源也使病人增加了不少必要的痛苦。而采用电子病历后，则能够克服这些不足。病人在各个医院的诊治结果可以通过医院之间的计算机网络或病人随身携带的健康卡（光卡和IC卡）来传输。病历的共享将给医疗带来极大的方便。 　　1.3存贮容量大由于计算机存贮技术尤其