胺碘酮与华法林相互作用致INR值异常一例病历分析.docVIP

胺碘酮与华法林相互作用致INR值异常一例病历分析 　　胺碘酮作为一种高效而安全较高的抗心律失常药物，已被广泛应用于各种心律失常的临床治疗，而华法林用于预防和治疗血栓性疾病，在心脑血管疾病中的应用也日趋增多，因此临床上常见胺碘酮与华法林合用的病例。而两药的药理特性各异， 合用时，胺碘酮可使华法林浓度增加， 从而延长凝血酶原时间（ PT ） 和国际标准化值（ INR） ， 使用不当将增加出血机率。临床药师拟结合临床实践对胺碘酮与华法林相互作用影响抗凝效果做一探讨。 　　1患者信息 　　患者，女，50岁，身高165cm，体重55kg，BMI 20.2 kg/m2。主因起搏器植入术后10月，反复心悸、胸闷不适2月余入院。 　　现病史：患者曾于2011-10-17因“反复黑曚、晕厥4年余，加重伴胸痛1月”于外院行DDDR起搏器安置术，术后患者无诉不适好转出院。出院诊断为1、心律失常 病态窦房结综合征 窦性停搏 阵发性心房颤动2、子宫切除术后。2月前患者无明显诱因出现心悸、胸部不适，心悸呈阵发性，突发突止，持续时间不长，无明显规律，可自行缓解，但易反复，间诉有胸部不适。无伴恶心、呕吐，无气促，无黑曚、出汗，无头晕、头痛、晕厥等。现为行进一步诊治，收入心内科。 　　既往史：患者于10年前曾因“子宫肌瘤”于当地医院行子宫切除术（具体不详）。2011年10月曾于外 院行DDDR心脏起搏器植入术，术后规律服用普罗帕酮100mg tid、胺碘酮0.2g qd 3个月。 　　查体：体温：36.8℃，脉搏：68次/分，呼吸：18次/分，血压：124/80mmHg。 　　右侧胸壁可见一4cm长疤痕，愈合良好。心前区无异常隆起，无心包摩擦感，心浊音界正常，心率68次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 　　实验室检查：血常规、粪便分析、甲状腺功能等未见异常，其他检查详见下表。 　　入院诊断： 病态窦房结综合征 阵发性心房颤动 窦性停搏 心脏起搏器植入术后：子宫切除术后。 　　胺碘酮、华法林剂量与INR值： 　　2 建议与结果 　　2.1药师建议 　　临床药师针对患者目前所用药物，分别从药物的相互作用、不良反应等项进行排查。分析凝血酶原国际比值变化大的原因，认为胺碘酮与华法林相互作用引起的可能性最大。建议临床应注意两药之间的相互作用，以免华法林剂量过大，引起患者出血。8-27查凝血酶原国际比值4.01，建议调整华法林剂量1.5mg，qd，po。 　　2.2结果 　　临床采纳药师建议调整华法林剂量1.5mg，qd，po，第三天复查INR，其PTINR结果示2.2。对于该房颤患者，其INR目标范围为2.0～3.0。在用药期间，未出现血尿、牙龈出血、黑便等不良反应。 　　3 讨论 　　华法林抑制维生素K依赖的凝血因子，是一种抗凝血剂。对映体S-华法林约比R-华法林抗凝有效5倍。其作用通过抑制维生素K依赖的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成。在治疗剂量下，华法林能降低30-50%相关凝血因子的合成率及消弱凝血因子的生理活性。华法林需2-7日才达到最大药效，这段时间内体循环的凝血因子已经被清除。口服华法林生物利用度90%，华法林被肝代谢清除，通过肝微粒体酶CYP2C9 　　（S-华法林）及CYP1A2及CYP3A（R-华法林）代谢成无活性代谢物在尿液中排泄。S-华法林清除半衰期为18-35小时，及其R-华法林为20-70小时[1]。 　　胺碘酮属Ⅲ类抗心律失常药物，个体差异较大，需要给予负荷剂量来抑制危及生命的心律失常，同时进行精确剂量调整。8-22患者加用口服胺碘酮，该药口服吸收迟缓且不规则，生物利用度约为50%，胺碘酮口服后主要分布于脂肪组织及含脂肪丰富的器官，其次为心、肾、肺、肝及淋巴结，最低的是脑、甲状腺及肌肉。主要在肝内代谢消除。负荷量给药通常在一周（几天到两周）后发挥作用，胺碘酮半衰期长且有明显个体差异（20-100天），在治疗头几天，大部分药物在组织中蓄积，尤其是脂肪组织，数天后开始清除，一至几个月后因而可达稳态血药浓度[2]。 　　华法林常常容易受联用药物影响，使其血药浓度增加，特别是急症时同时使用胺碘酮[3]。华法林与胺碘酮联合使用时，胺碘酮及其代谢产物使肝内代谢的立体选择性改变，通过抑制CYP2C9和CYP1A2活性，导致血中S-华法林浓度增高，另外，胺碘酮还可引起S-华法林和R-华法林清除率降低，从而增强华法林的抗凝作用，使PT及INR升高，出血机率增加[4]。由于胺碘酮可增加华法林的抗凝作用，且该作用自两药联用后4-6d，持续至停药后数周或数月。两药合用时应减少华法林的用量，并应密切监测凝血酶原时间的变化。 　　该患者在两药联用第7天时PTINR4.01，根据《心房颤动的诊断与药物治疗》（中国