腹腔镜技术在外科急腹症中的应用.docVIP

腹腔镜技术在外科急腹症中的应用 　　【摘要】目的探讨腹腔镜技术在外科急腹症中的应用价值。方法2010年3月至2013年3月，行85例急诊腹腔镜手术探查与相应治疗，就诊断成功率、手术方式、预后等进行临床分析。结果本组85例急腹症病例中84例术中明确诊断，1例病例中转开腹明确诊断，腹腔镜明确诊断率达98.82%（84/85）。本组病例诊断为急性阑尾炎46例，胃、十二指肠穿孔24例，盆腔炎6例，局限性肠粘连5例，回盲部憩室炎2例，回盲部肿瘤2例。本组病例一期腹腔镜手术成功78例，成功率91.76%（78/85），7例中转开腹。手术时间40-140min，术后住院3-14d，平均5.5d，所有病例均痊愈出院。85例术后随访1-18个月，无术中、术后并发症。结论腹腔镜诊疗技术可以对急腹症做出准确诊断与治疗，同时，90%以上病例可通过腹腔镜手术获成功治愈。 　　【关键词】腹腔镜；急腹症 　　腹腔镜技术以其微创性、直观性及不断成熟的操作技巧，已从以往的诊断手段转变为干预性诊疗结合的技术，其适应证和手术范围也不断扩大。近十多年来，腹腔镜技术在外科急腹症诊断治疗中的应用也得到进一步发展，可对一些不明原因的急腹症进行早期诊断和处理。我科自2010 年3月至2013年3月对85例普通外科急腹症患者采用腹腔镜技术进行诊断与治疗，取得了满意的效果，现报道如下。 　　1资料与方法 　　1.1一般资料本组85例，男50例，女35例。年龄19-75岁，平均48岁。病例选择标准：①血流动力学相对稳定，无失血性或创伤性休克；②超声或CT检查腹腔积液（血）1000ml；③无心、肺、肾、肝功能不全；④无严重高血压病、门脉高压症；⑤无严重出血性疾病；⑥无妊娠；⑦无麻醉禁忌证，能耐受全麻及气腹。患者就诊时均表现为不同程度的腹部压痛、反跳痛等腹膜刺激征象，部分恶心、呕吐等消化道症状明显。入院后均行血常规、急诊生化、血尿淀粉酶、腹部平片、B超等多项检查。其中7例患者有下腹部手术史。术前诊断：急性阑尾炎41例，消化道穿孔19例，盆腔炎4例，肠粘连1例；其余20例诊断为腹痛查因，不排除急性阑尾炎、上消化道穿孔、盆腔炎或肠粘连等。 　　1.2手术方法85例均给予气管插管全麻，诊断或怀疑上消化道穿孔及肠粘连者均留置胃肠减压（30例）。脐周作一个10mm小切口、直视下进腹，置入Trocar套管，气腹压力维持在气腹压12-14mmHg（1mmHg=0.133kPa），置入腹腔镜进行探查。腹部有手术史患者进腹切口远离原手术疤痕5cm以上。进腹后观察有无炎症、脓液、积血、肠管粘连、包裹、肿块等，再遵照就近病灶原则做对应腹部2-3个操作孔完成腔镜下诊治。 　　1.2.1急性阑尾炎46例阑尾呈不同炎性表现：单纯性阑尾炎整体形状完好，浆膜面充血、水肿，失去光泽；化脓性阑尾炎整体张力高、浆膜面脓苔覆着，组织脆；坏疽性阑尾色暗灰，炎症明显，局部可见穿孔、粪石。取吸引器吸净周边脓液后钝性分离炎性包裹组织，分离阑尾动脉，钛夹夹闭阑尾动脉及系膜后电钩切断，用丝线或腹腔镜结扎圈于腹腔镜下结扎阑尾，再于结扎线上方夹闭、切断阑尾并将阑尾从鞘中取出，将电凝剥离钩伸入阑尾残腔内电灼，残端不包埋；根部坏疽穿孔的阑尾炎在切除阑尾后，根部用4号丝线“8”字缝合2-3针，并将阑尾系膜或结肠脂肪垂覆盖固定在残端上。本组46例中有4例中转开腹手术，2例为阑尾根部坏疽穿孔，2例为盲肠后位阑尾因无法显露或牵拉阑尾而中转开腹，均在腔镜定位后就近阑尾区行右下腹切口，其余操作同开腹手术。全组病例均未发生切口感染，愈合良好。 　　1.2.2消化道穿孔24例胃十二指肠溃疡患者先抽吸胃管，使胃壁萎陷，找到穿孔部位，行胃壁或十二指肠球部全层缝合1-2针，并加盖大网膜结扎固定。其他穿孔则先全层缝合，再浆肌层缝合。缝合后彻底冲洗干净腹腔，吸净腹腔液，常规在穿孔部位和盆腔放置橡皮管引流。 　　1.2.3局限性肠粘连5例腔镜下发现5例局限性肠粘连均为腹部原手术疤痕下方粘连所致，开放建立人工气腹。根据临床表现和原手术切口部位估计梗阻位置，先选择距切口位置5cm处做人工气腹，气腹压12-14mmHg（1mmHg=0.133kPa），再根据肠粘连情况选择2-4个操作孔。术中用带电凝的剪刀、电凝钩或超声刀切断粘连束带。对于肠梗阻不要过多地拨动肠管，尽量抓持系膜，以免肠管破裂。5例患者术后恢复良好，顺利出院，随访1-1.5年均无复发。 　　1.2.4急性盆腔炎6例镜下探查阑尾、胃、十二指肠球部、回盲部、结肠等脏器无明显炎性改变；盆腔内壁层腹膜面可见充血明显，子宫、输卵管水肿、充血，甚至有化脓样改变，符合盆腔炎疾病。术中请妇科医生会诊，予腔镜下充分冲洗干净，其中2例放置盆腔引流管，术后加强抗感染治疗后痊愈。本组6例为术前诊断与腹腔镜诊断